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1、食管癌的治疗第1页，此课件共145页哦主要高死亡率地区为：主要高死亡率地区为：1.华北三省交界地区华北三省交界地区2.四川北部四川北部3.鄂豫皖交界的大别山区鄂豫皖交界的大别山区4.闽南和广东北部闽南和广东北部5.苏北地区苏北地区6.新疆哈萨克族聚居地区新疆哈萨克族聚居地区我国食管癌死亡率：我国食管癌死亡率：70年年代代每每年年为为18.83/10万万，经经过过一一两两代代人人，在在预预防防，普普查查，治治疗疗技技术术提提高高等等多多方方面面的的努努力力工工作作，食管癌死亡率食管癌死亡率90年代下降为每年年代下降为每年17.38/10万，下降了万，下降了7.7%。我国是世界上食管癌发病率和死亡
2、率最高的国家之一，据估算，我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一，据估算，全世界约全世界约53.8%的食管癌病人在我国。的食管癌病人在我国。1980年报导，食管癌在我国恶年报导，食管癌在我国恶性肿瘤死亡中占性肿瘤死亡中占22.4%，仅次于胃癌。高发区发病率男性高达，仅次于胃癌。高发区发病率男性高达487/10万万,女性高达女性高达234/10万万.第2页，此课件共145页哦食管癌发病率高低存在一些差别地区差别：如安阳以卫河为界，西部太行山区104/10万，东部25.5/10万(相差4倍)，新疆北部塔城的托里县，90.8/10万，新疆南部和田的于田县，2.1/10万(相差45倍),河北南
3、端磁县比北部的赤城县高2550倍。广东东南的南澳岛比西北部的连南高50倍。城乡差别：如洛阳市，城区，13.7/10万，农村43.8/10万(相差3倍)；启东县，城区，15.9/10万，农村47.7/10万(相差3倍)。种族差别：如伊朗东北和阿富汗的土库曼人、乌兹别克人，165/10万，而附近的高加索、俄罗斯血统人，伊朗的波斯人，5/10万(相差30倍)。西伯利亚东部当地人是迁入的俄罗斯人的100倍。第3页，此课件共145页哦有关食管癌治疗的研究有关食管癌治疗的研究我我国国肿肿瘤瘤防防办办估估计计，2000年年我我国国一一年年死死于于食食管管癌癌的的人人数数超超过过19万万人人。国国内内大大组组
4、报报导导，食食管管癌癌手手术术治治疗疗的的五五年年生生存存率率为为24.9%40.6%，过过去去，单单纯纯放放射射治治疗疗的的大大组组报报导导，五年生存率为五年生存率为8.416.8%。在在美美国国，2004年年年年死死于于食食管管癌癌的的人人数数约约13,300人人，仅仅为为我我国国估估计计数数19万万人人的的6%,因因此此,美美国国有有关关食食管管癌癌的的研研究究较较少少，在在1996、1997、1998年年三三届届ASTRO年年会会上上，有有关关食食管管癌癌的的文文章章都都不不到到1%。2001年年，43届届ASTRO年年会会共共764篇篇文文章章，食食管管癌癌文文章章13篇篇，占占1.
5、7%，而而前前列列腺腺癌癌文文章章149篇篇，占占19.5%。44届届ASTRO年年会会，食食管管癌癌文文章章11篇篇，占占1.8。2003年年45届届ASTRO年年会会，食食管管癌癌文文章章6篇篇，占占1.1%。2004年年46届届ASTRO年会年会,食管癌文章不到食管癌文章不到1%.我我国国有有关关食食管管癌癌治治疗疗的的研研究究很很多多，内内容容很很丰丰富富，在在1999年年10月月第第四四届届放放射射肿肿瘤瘤学学学学术术会会议议上上，会会议议发发言言和和墙墙报报的的文文章章共共792篇篇，有有关关食食管管癌癌的的文文章章共共104篇篇，占占13%，2004年年4月月第第五五届届放放射射
6、肿肿瘤瘤学学学学术术会会议议上上，食食管管癌癌文文章章占占9，2005年年4月月2-3日日在在石石家家庄庄召召开开了了第第四四届届食食管管癌癌放放射射治治疗疗研研讨讨会会,内内容容丰丰富富,交交流流了了工工作作经经验验,对对食食管管癌癌的临床分期进行了讨论。的临床分期进行了讨论。第4页，此课件共145页哦和食管癌发病有关的因素烟酒嗜好：酗酒者发病高50倍，嗜烟者7倍，嗜烟、酒者156倍。食管的反复损伤：如热烫饮食，粗硬食，裂孔疝,食管炎等。致癌物:亚硝胺、霉菌、黄曲霉素、防腐剂，HPV.缺少营养和微量元素:如Fe、Mo、Zn等。遗传家族：曾有一家族，9代中56人死于食管癌。有一家兄弟姐妹三人都
7、患了食管癌，据调查,在一些高发区,60%的患者有家族史。但是发病的确切原因仍不十分清楚.第5页，此课件共145页哦我国食管癌高发区林县和低发区范县,鸡的咽食管癌对比调查林县范县鸡龄检查鸡数 患癌数 患癌率1/10万检查鸡数患癌数患癌率1/10万034600039110021156365260872335261720764510007941663862001019315181000合计1877433175.7811399217.55第6页，此课件共145页哦湖北钟祥县的河南籍移民与本地人饲养的鸡的咽食管癌患病率比较移民饲养的鸡本地人饲养的鸡鸡龄检查鸡数 患癌数 患癌率1/10万检查鸡数患癌数患癌
8、率1/10万22285417.5146100320923149.26620046822292.51820052102950.249006840013007530010087811289300合计548412218.8237100第7页，此课件共145页哦MDACC分析1985年1月至2002年12月18年间,该院635例食管癌病人一般情况的变化1,白种人病人增加,79%-81%2,男性病人增加,65%-83%3,腺癌增加,37.5%-68%4,下段食管和食管胃交接处病变增加,36%-66%5,中位年龄稳定,6263岁6,诊断时吸烟者减少,44%-20%7,诊断时已戒烟者增加,35%-74%8,
9、接受化疗者增加,64%94%五年OS,DFS,DMFS和LRC率为20.2%,22.3%,63.6%和43.2%.第8页，此课件共145页哦MDACC分析1985年1月至2002年12月,18年间,该院635例食管癌病人治疗情况的变化从这些病例分析看,对食管癌治疗方法最明显的变化是:同期放化疗者增加,化疗强度增加,放疗技术改进.他们提出三步治疗法,第一步两周期化疗(5Fu,DDP,Taxol),第二步同期化(5Fu,DDP)放疗(50.4Gy),97%能耐受,第三步手术,92%能切除,23%病理CR,5年生存率51%,59%无局部复发.这可能反映西方一些国家的情况,同我国的情况还有些不同.第9
10、页，此课件共145页哦食管癌的检查和诊断1X射线钡餐造影检查,这仍然是最常用的方法。2内窥镜检查，应用已很普遍,可以获取病理诊断。3CT检查，对术前判断肿瘤侵犯的范围,淋巴结有无转移及转移的程度,临床准确分期,治疗方法的选择和对放射治疗照射野的设计都很重要。北京人民医院在做CT前给病人服用3-5%泛影葡胺加藕粉冲剂，和X射线钡餐造影比较，长度不一者20/49，认为,兩种检查不能偏废。第10页，此课件共145页哦食管癌的检查和诊断祝淑钗等比较500例食管癌X线片和CT片显示病变的长度3CM3.1-5.05.1-7.07.1-99.1-10.010CMX线片36例1261921032914例CT片
11、14681311676258例CT片以食管壁厚0.5CM为病变存在两种检查显示的病变长度不一样,CT片显示的病变较长,这也说明两种检查不能偏废.第11页，此课件共145页哦食管癌的检查和诊断4食管脱落细胞检查,主要用于普查。5食管腔内超声波检查(EUS)这项检查在日本是80年代初发展起来的。根据日本的经验，此检查可以了解肿瘤的浸润深度，了解肿瘤对周围重要器官的侵犯情况和纵隔淋巴结转移情况。日本Murata报导，食管腔内超声波检查424例，诊断准确率达86.7%，可以检出纵隔内0.30.5cm大小的淋巴结，对纵隔淋巴结受侵的诊断准确率达84.2%。第12页，此课件共145页哦食管癌的检查和诊断6
12、.FDG-PET检查，有人研究，和CT+EUS比较，FDG-PET特异性较高（98-90%,P=0.025）,而敏感性相似（43对46，NS）。最新研究，对探测食管癌原发瘤的敏感性高达95，而对探测淋巴结的敏感性只有3346。有一研究,共30例，10的病例，因扫描阳性，照射野要改变，有的要加锁骨上野，有的要加腹腔淋巴引流区照野射，提示FDG-PET在食管癌的放疗计划中的潜在作用。FDG-PET还可以用来判断放化疗后原发瘤和淋巴结对治疗的反应，敏感性分别达78%和75%现在市场上已经有PET-CT,二者的图象可以融合，更有助于放疗计划。第13页，此课件共145页哦PT-CT第14页，此课件共14
13、5页哦PET-CT第15页，此课件共145页哦食管癌的病理 食管癌95%以上是鳞癌，少数是腺癌，少数为未分化小细胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤等。美国的情况不同，腺癌的数量大一些，在13以上，和 Barett食管(胃粘膜异位）多见有关,食管下段，腺癌高达3739%，美国有一篇报道，收集19961999年共59个单位的414例食管癌，腺癌高达51。第16页，此课件共145页哦食管癌的X线分型和大体表现髓质型：髓质型：X线表现线表现:不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境界呈斜坡状，管腔狭窄，病变部位粘膜破坏，常有大小不等的龛界呈斜坡状，管腔狭窄，病变部位粘膜
14、破坏，常有大小不等的龛影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通过有梗阻。影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通过有梗阻。大体表现大体表现：多累及食管周径大部或全部，受累食管明显增厚，：多累及食管周径大部或全部，受累食管明显增厚，瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层深部浸润。约占瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层深部浸润。约占56-61.蕈伞型：蕈伞型：X线表现线表现:有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。病变部边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。病变部位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。大体大体表现表
15、现：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面有浅溃疡，：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占12.1-17%.。第17页，此课件共145页哦食管癌髓质型和狭窄型第18页，此课件共145页哦食管癌髓质型第19页，此课件共145页哦食管癌蕈伞型第20页，此课件共145页哦食管癌蕈伞型第21页，此课件共145页哦食管癌的X线分型和大体表现溃疡型：溃疡型：X线表现线表现:主要表现有较大的龛影，在切线位见龛主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘
16、隆起者可见者可见“半月征半月征”，钡餐通过时梗阻不明显。，钡餐通过时梗阻不明显。大体表现大体表现：浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至穿透管浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。约占壁，易穿孔。约占11-12.6%缩窄型：缩窄型：X线表现线表现:管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围较短，常在较短，常在3cm以下，边较光滑，局部粘膜消失，梗阻较重，上以下，边较光滑，局部粘膜消失，梗阻较重，上段食管明显扩张，段食管明显扩张，大体表现大体表现：浸润全周呈环形狭窄或梗阻，长度一般不超过浸润全周呈环形狭窄或梗阻，长度一般不超过5cm，瘤切面结，瘤切面结构致密，
17、富于增生结缔组织，常浸润深肌层，有时穿透食构致密，富于增生结缔组织，常浸润深肌层，有时穿透食管全层。约占管全层。约占5.5-8.5%第22页，此课件共145页哦食管癌的溃疡型和溃疡型和髓质型第23页，此课件共145页哦食管癌的X线分型和大体表现腔内型：腔内型：X线表现线表现:病变部位管腔增宽，常呈病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不规则或息肉样的充盈缺损，肿梭形扩张，内有不规则或息肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上下界瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的弧形边缘，钡边缘较清楚锐利，有时可见清晰的弧形边缘，钡剂通过尚可剂通过尚可，大体表
18、现大体表现：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除烂或小溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高，但远期疗效并不好。率也较高，但远期疗效并不好。约占约占3.3%.第24页，此课件共145页哦食管癌腔内型第25页，此课件共145页哦髓质型中又可以分为：善型：均匀性充盈缺损，无扭曲，病变和正常组织交界处的改变是逐渐的。凶型：明显不对称充盈缺损，扭曲，病变和正常组织交界呈陡坡式明显扭曲。第26页，此课件共145页哦我国食管癌临床病理分期（1976）分期病变长度病变范围转移情况早期0不定限于粘膜层无淋巴结转移早期I5cm侵及全肌
19、层或有外侵有局部淋巴结转移晚期IV5cm有明显外侵有远处淋巴结或其他转移第27页，此课件共145页哦分期TNM国际分期（UICC,1997）T原发肿瘤Tx对原发肿瘤不能作出估计Tis原位癌T0未发现原发肿瘤T1肿瘤侵及固有膜或粘膜下层T2肿瘤侵及肌层T3肿瘤侵及外膜T4肿瘤侵及邻近组织第28页，此课件共145页哦N区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M远处转移Mx对远处转移不能作出估计M0无远处转移M1有远处转移第29页，此课件共145页哦食管癌区域淋巴结定义颈段食管癌颈淋巴结，锁骨上淋巴结胸段食管癌纵隔淋巴结和胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结第30页，此课件共145页哦M-远
20、处转移上胸段食管癌M1a颈淋巴结转移,M1b其他远处转移中胸段食管癌M1a不应用M1b非区域淋巴结和/或其他远处转移下胸段食管癌M1a腹主动脉旁淋巴结转移M1b其他远处转移第31页，此课件共145页哦临床分期0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0T3N0M0IIB期T1N1M0T2N1M0III期T3N1M0T4任何NM0IVa期IVb期任何T任何NM1aM1b第32页，此课件共145页哦UICC1997分期的问题1,T1N0M0和和T2N0M0分别为分别为期和期和期期,而一些研究结果而一些研究结果表明表明,它们的五年生存率很接近它们的五年生存率很接近,应同属应同属期期;2,T
21、3N1M0属属III期期,但是其但是其5年生存率与年生存率与T3N0M0,T1N1M0和和T2N1M0患者的相近患者的相近,应归为应归为期期;3,非区域性淋巴结定为非区域性淋巴结定为M1而划归而划归期期,应从应从M1中分出来成为中分出来成为N2,归入归入III期期;4,T3,T4均为均为III期期,而而T4患者的患者的5年生存率明显低于年生存率明显低于T3患者患者,因此因此,T4应当属于应当属于期期;5,没有考虑淋巴结转移的数量和淋巴结转移率没有考虑淋巴结转移的数量和淋巴结转移率,而这俩而这俩项指标是影响预后的重要因素项指标是影响预后的重要因素.第33页，此课件共145页哦食管癌的临床分期为探
22、索食管癌的临床分期为探索食管癌的临床分期,祝淑钗等用祝淑钗等用500例食管例食管癌进行回顾性分析癌进行回顾性分析.为评价食管病变对周围组织为评价食管病变对周围组织,器官侵犯的程度器官侵犯的程度,确定气管确定气管,支气管无压迫受侵者为阴性支气管无压迫受侵者为阴性,受侵者为阳受侵者为阳性性;椎前三角间隙存在者为阴性椎前三角间隙存在者为阴性,消失者为阳性消失者为阳性;食管食管病变与主动脉夹角病变与主动脉夹角90为阴性为阴性,90为阳性为阳性,反映反映病变累及主动脉的程度病变累及主动脉的程度,综合食管病变长度和周围组织综合食管病变长度和周围组织,器官侵犯的程度器官侵犯的程度,确定确定T分期分期,如下表
23、如下表:第34页，此课件共145页哦第35页，此课件共145页哦食管癌的临床分期N分期参照胸部CT扫描和腹部B超,N0为无淋巴结转移,N1为食管床纵隔区域淋巴结转移,N2包括胸上中下段癌的锁骨上淋巴结转移,胸上中段癌的胃左血管区转移或任何段病变的腹主动脉旁淋巴结转移.确定T1为期,T2a为期b,T2b为期b,T3a为期a,T3b为期b,T4为期.如出现N1时下降半期,出现N2时下降1期,出现肝肺骨等远隔部位转移时全部归为期,这是6期分类,如将期a,b合并,期a,b合并,是4期分类.作者推荐4期分类法.第36页，此课件共145页哦食管癌的临床分期食管癌的临床分期(四分类法四分类法)和生存率的关系
24、和生存率的关系临床分期临床分期例数例数中位生存中位生存生存率生存率(%)X值值P值值1年年2年年3年年4年年5年年期期2171月月90.585.776.261.961.9期期2353182.162.643.433.626.18.190.004期期1761964.240.323.313.613.129.300.000期期681144.119.110.37.350.010.880.001第37页，此课件共145页哦食管癌的CT分期（一）1981年Moss首先提出食管癌CT的T分期标准，与临床分期对照，一致性较差，Tio的分期标准，一致性较好。CT分期一般可分为四期，期：腔内小肿块或管壁局限增厚但5
25、mm,但未向壁外侵犯。期：已侵犯阾近器官组织，无或有局部淋巴结转移。期：纵隔器官明显侵犯，有远处转移。第38页，此课件共145页哦食管癌的CT分期（二）河北四院彰俊杰等提出改良T分期标准，与术后病理T分期有较好的一致性。T1：壁厚510mm.T2：壁厚10mm10mm，与周围组织间隙消失，溃疡型5mm。T4：包括任何T，和周围组织，淋巴结融合。第39页，此课件共145页哦食管癌的CT分期（三）食管癌病变长度与侵润深度的关系河北医大四院刘明等分析472例的X线造影和CT片，长度范围015cm，平均5.897cm，中位数6.0cm；侵润深度范围07.0cm，平均2.0551cm，中位数2.0cm。
26、两者关系成正相关，相关系数R0.459（P0.001）但不成直线关系。第40页，此课件共145页哦食管癌的癌前病变在我国，癌和食管鳞状上皮不典型增生的发在我国，癌和食管鳞状上皮不典型增生的发生率：癌生率：癌35，重度不典型增生，重度不典型增生35，中度，中度916，轻度，轻度1224。轻中度食管鳞状上皮不典型增生是一个较大轻中度食管鳞状上皮不典型增生是一个较大群体，不稳定，大部分可逆转，小部分可发展为群体，不稳定，大部分可逆转，小部分可发展为重度。轻中度可视为癌前状态，应动态观察。重度。轻中度可视为癌前状态，应动态观察。重度食管鳞状上皮不典型增生可视为癌前病变，重度食管鳞状上皮不典型增生可视为
27、癌前病变，应予以治疗应予以治疗,如内镜下粘膜切除，氩气等离子电烧如内镜下粘膜切除，氩气等离子电烧和激光等，可望治愈和激光等，可望治愈。第41页，此课件共145页哦食管癌的治疗 手术治疗和非手术治疗，非手术治疗主要是放射治疗和化疗。手术治疗也可以和非手术治疗联合。一般说,手术治疗只适合治疗中早期食管癌，术后局部复发率仍然达到平均 21，放射治疗多用于治疗中晚期食管癌，但复发率高达2584，平均74。化疗只在综合治疗中应用。第42页，此课件共145页哦食管癌的手术治疗手术是食管癌的主要治疗方法之一，特别是对早期病例。手术是食管癌的主要治疗方法之一，特别是对早期病例。国内有报导，国内有报导，0-期食
28、管癌手术治疗的期食管癌手术治疗的5、10年生存率可达年生存率可达到到92.6和和71.6%71.6%。但我们在医院里能见到的。但我们在医院里能见到的,多数已是中晚多数已是中晚期，手术后期，手术后5、10年生存率只有年生存率只有29%和和21%左右。美国有人收集左右。美国有人收集122个报导共个报导共83,783例，能手术的占例，能手术的占5824%，能切除的占，能切除的占3922%，5年生存率仅年生存率仅43%。手术治疗除常规两切口手术治疗外还有三手术切口治疗，手术治疗除常规两切口手术治疗外还有三手术切口治疗，经食管裂孔手术治疗，很早期病例还可以在内窥镜下切除。经食管裂孔手术治疗，很早期病例还
29、可以在内窥镜下切除。淋巴结转移是影响预后的重要因素，有报导，无和有淋淋巴结转移是影响预后的重要因素，有报导，无和有淋巴结转移者的巴结转移者的5年生存率分别为年生存率分别为45%对对13%，淋巴结多于，淋巴结多于5个个者，者，5年生存率为年生存率为0。第43页，此课件共145页哦食管癌的手术治疗医科院肿瘤医院王永岗等医科院肿瘤医院王永岗等243例单纯手术切除的胸段食管鳞癌，例单纯手术切除的胸段食管鳞癌，清除淋巴结清除淋巴结3,813个，平均每例个，平均每例15.7个，转移淋巴结个，转移淋巴结400个，转移个，转移度度10.5%，有淋巴结转移的病人，有淋巴结转移的病人110例，转移率例，转移率45
30、.3%，无和有，无和有淋巴结转移者，术后淋巴结转移者，术后5年生存率分别为年生存率分别为51.9%和和16.4%，p0.01。镇江医学院许运龙等胸部食管癌镇江医学院许运龙等胸部食管癌112例进行颈、胸、腹三区域例进行颈、胸、腹三区域淋巴结清扫，清除淋巴结淋巴结清扫，清除淋巴结1,834个，平均每例个，平均每例16.4个，一次最多个，一次最多达达65个，转移淋巴结个，转移淋巴结192个，转移度个，转移度10.5%，有淋巴结转移者，有淋巴结转移者68例，转移率为例，转移率为60.7%。无和有淋巴结的。无和有淋巴结的1、3、5年生存率分别为年生存率分别为97.7%对对82.4%，90.7%对对47.
31、5%和和88.4%对对37.6%。作者认为三。作者认为三区域淋巴结清扫可以明显提高淋巴结无转移和转移数较少组区域淋巴结清扫可以明显提高淋巴结无转移和转移数较少组的生存率。的生存率。第44页，此课件共145页哦食管癌的手术治疗日本也有人比较三切口和二切口日本也有人比较三切口和二切口(常规常规)手术的疗手术的疗效，效，4年生存率分别为年生存率分别为33.9%对对13%，p=0.02，加化，加化疗组，二者的疗组，二者的5年生存率分别为年生存率分别为42%对对13%，也支，也支持三切口淋巴结清除根治术持三切口淋巴结清除根治术。第45页，此课件共145页哦食管癌的手术治疗经裂孔食管切除术(THE)的好处
32、是避免开胸，减少并发症，不利处是暴露差，广泛切除淋巴结的可能性小，切除也有些盲目，有报导THE5年生存率,下段32%，中段18%，上段22%。日本平尾雅纪报导，内窥镜下完全切除103例早期食管癌，与同期传统手术切除的213例早期食管癌相比，5年生存率分别为85.2%和87.5%，无明显差别。内镜切除主要适用于无淋巴结转移的上皮层癌以及转移率很低的粘膜层癌，直径3cm，周径不超过50%。第46页，此课件共145页哦食管癌的放射治疗在食管癌的治疗中，放射治疗有重要作用，但常规放射治疗疗效并不好，可能与病人多属中晚期有关,过去国内大组报道，单纯常规放射治疗的5年生存率只有8.4%16.8%。美国有一
33、作者收集49个研究共8489例食管癌放射治疗的疗效，生存率：1年18，2年8，5年6。转移率高：淋巴结73，肺52，肝47，肾上腺20，骨14，脑转移1.8%。统计放疗487例：LF2484%(平均74%),DM2355%(平均36%)手术266例：LF050%(平均21%),DM1769%(平均62%)第47页，此课件共145页哦影响食管癌放射治疗预后的因素性别：女性似优于男性，女性食管癌发生率约性别：女性似优于男性，女性食管癌发生率约占占25%左右，而左右，而10年生存率占年生存率占48%。年龄：小于年龄：小于39岁者岁者5年生存率年生存率14%，大于，大于40岁岁者为者为8.8%，p0.
34、05，65岁以上者为岁以上者为9.9%。病变部位：上段较好，下段最差。病变部位：上段较好，下段最差。病变长短及外侵程度：病变长短及外侵程度：9cm者者1%左右，外侵程度对预后影响也很左右，外侵程度对预后影响也很明显。明显。病理类型：鳞癌好于腺癌。病理类型：鳞癌好于腺癌。第48页，此课件共145页哦影响食管癌放射治疗预后的因素X线分型：蕈伞性最好，髓质和溃线分型：蕈伞性最好，髓质和溃疡型次之，缩窄型最差。腔内型现多认疡型次之，缩窄型最差。腔内型现多认为属癌肉瘤或分化差的鳞癌，对放射治为属癌肉瘤或分化差的鳞癌，对放射治疗敏感，但预后并不好。疗敏感，但预后并不好。病期早晚。病期早晚。锁骨上淋巴结转移
35、：锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结转移：锁骨上淋巴结转移的患者预后较无锁骨上淋巴结转移转移的患者预后较无锁骨上淋巴结转移者差，且与转移淋巴结大小有关。者差，且与转移淋巴结大小有关。第49页，此课件共145页哦食管癌和贲门癌淋巴结转移部位和转移率颈淋巴结(+)胸腔淋巴结(+)腹腔淋巴结(+)上段50%50%0中段27.3%31.8%下段33.3%41.7%贲门21.4%92.9%第50页，此课件共145页哦胃左动脉区淋巴结位置正位X射线片侧位X射线片中心点男女男女胸12椎体上缘下0.3cm和椎体左缘外0.3cm交叉点胸12椎体上缘水平和椎体左缘外1cm交叉点 胸12椎体上缘下0.3cm和椎体前3.3cm
36、交叉点胸12椎体上缘水平和椎体前2.8cm交叉点第51页，此课件共145页哦胃左动脉区淋巴结位置正位（左右）正位（上下）侧位（前后）男中线左2.370.81cm男T11中间T12下缘男T12前3.240.67cm 女 中线左1.920.89cm 女 T11中间上0.5cmT12中间上0.4cm 女 T12前2.910.74CM第52页，此课件共145页哦食管和脊髓间的距离颈段平均2.0333cm标准差=0.1786胸上段平均2.7502cm标准差=0.4209胸中段平均3.1122cm标准差=0.5158胸下段平均3.8894cm标准差=0.7044上海赵国旗报道，俯卧比仰卧增加1.23cm西
37、安刘晓莉报道，俯卧比仰卧T1增加0.26cm,T5增加0.82cm,T8增加1.75cm,T10增加2.41cm国外也有人报道，俯卧比仰卧增加1.8cm第53页，此课件共145页哦食管癌三野照射时的靶区剂量不作肺校正肺校正7000cGy/7周60Co86009000cGy/7周8MVX79008000cGy/7周18MVX75007600cGy/7周6000cGy/6周60Co74007600cGy/6周5000cGy/5周60Co60006400cGy/5周(240250）8MVX56005700cGy/5周(224228)第54页，此课件共145页哦食管癌放疗后的疗效评价以放疗结束后一周内
38、钡餐造影检查为据以放疗结束后一周内钡餐造影检查为据一级：完全消失：管壁柔软、光滑，蠕动扩张一级：完全消失：管壁柔软、光滑，蠕动扩张良好，粘膜纹可见且良好；良好，粘膜纹可见且良好；二级：基本消失：管壁规则、光滑、钡剂通过顺利但二级：基本消失：管壁规则、光滑、钡剂通过顺利但管壁仍有些僵直、狭窄，蠕动未完全恢复，粘膜纹稍粗乱；管壁仍有些僵直、狭窄，蠕动未完全恢复，粘膜纹稍粗乱；三级：明显好转：病变好转一半以上，无食管扭三级：明显好转：病变好转一半以上，无食管扭曲、成角，无向腔外突出的溃疡，稠钡能通过；曲、成角，无向腔外突出的溃疡，稠钡能通过；四级：不变或恶化：病变好转在一半以下，有四级：不变或恶化：
39、病变好转在一半以下，有食管扭曲，成角或有向腔外突出的溃疡或穿孔。食管扭曲，成角或有向腔外突出的溃疡或穿孔。第55页，此课件共145页哦放射治疗40Gy造影评价一、二级：标本无癌率52%中位生存期23月,三年生存率30.3%三、四级：标本无癌率23.5%中位生存期12月,三年生存率13%p=0.024p=0.0026第56页，此课件共145页哦深部X射线治疗机第57页，此课件共145页哦深部X射线治疗机在上个世纪四，五十年代，只有深部X射线治疗机,产生180-250KVX射线，10cmx10cm照射野，10cm深处的百分深度量只有30左右，治疗食管癌一般采用前后各三个野，即使这样也难以给予足够高
40、的剂量，前苏联有人采用更多的照射野。第58页，此课件共145页哦食管癌多野照射第59页，此课件共145页哦食管癌多野照射第60页，此课件共145页哦食管癌多野照射第61页，此课件共145页哦放射治疗技术讨论1CAMS肿瘤医院研究，食管肿瘤多是非对称生长，肿瘤医院研究，食管肿瘤多是非对称生长，只以钡餐所见食管中心为准来布野，就可能遗漏浸润深的只以钡餐所见食管中心为准来布野，就可能遗漏浸润深的一侧。用一侧。用CT研究，食管肿瘤横径研究，食管肿瘤横径4.6cm占占35%，而常，而常规的前野宽规的前野宽6cm后二斜野宽后二斜野宽5cm照射野，照射野，90%剂量线能剂量线能包括的前后，左右径约为包括的前
41、后，左右径约为4.24.8cm。建议都做。建议都做CT检查。检查。(有人研究，有人研究，超长宽野超长宽野CR23.3%，2年生存率年生存率58.1%；而常规野都是而常规野都是0）。）。第62页，此课件共145页哦食管癌CT第63页，此课件共145页哦放射治疗技术讨论2焦作第二人民医院研究，放疗期间，靶中心移焦作第二人民医院研究，放疗期间，靶中心移位者达位者达54.7%（锦州太和医院（锦州太和医院38.8%)，移位在，移位在1cm以上以上的达的达16.8%(锦州太和医院锦州太和医院24.5%)，长度越大，治疗中移，长度越大，治疗中移位越明显，认为长度位越明显，认为长度8cm，有扭曲，成角，巨块者
42、应，有扭曲，成角，巨块者应在在20Gy时重复定位一次，其他情况也应在时重复定位一次，其他情况也应在40Gy时再时再定位定位第64页，此课件共145页哦放射治疗技术讨论3安阳肿瘤医院研究安阳肿瘤医院研究988例手术，食管病变上下例手术，食管病变上下两端两端3cm以外算野外淋巴结，淋巴结转移度以外算野外淋巴结，淋巴结转移度39.1，野外有转移的占野外有转移的占30.4%。综合多家报告，食管癌。综合多家报告，食管癌LNM率率45.570.7%，目前国内常设的照射野，估计有，目前国内常设的照射野，估计有5.940%的转移淋巴结会遗漏的转移淋巴结会遗漏。安阳肿瘤医院研究胸段食管癌，胃左淋巴结转移的安阳肿
43、瘤医院研究胸段食管癌，胃左淋巴结转移的发生率，胸上段发生率，胸上段17.2%(10/58)，胸中段，胸中段21.7%(62/286)，胸下段胸下段46.7%(56/120)。颈和胸上段食管癌，颈和锁骨上区淋巴结转移率颈和胸上段食管癌，颈和锁骨上区淋巴结转移率达达1519%。放疗和不放疗以后出现颈淋巴结转移的。放疗和不放疗以后出现颈淋巴结转移的机率是机率是1.7%和和18.3%，p0.01。第65页，此课件共145页哦淋巴结区的放疗食管癌锁骨上预防照射：安阳报告，颈和上胸食管癌，锁骨上鈷食管癌锁骨上预防照射：安阳报告，颈和上胸食管癌，锁骨上鈷60照射照射4550Gy，照射和不照射各，照射和不照射
44、各60例，例，以后再出现以后再出现LNM分别为分别为1.7%(1/60)和和18.3%(11/60)，p0.01，一、二、三年生存率，一、二、三年生存率63.3%对对60%，51.7%对对40%和和41.7%对对31.7%。南通前瞻随机研究预防南通前瞻随机研究预防46例，例，4045Gy，对照，对照47例，一、三、五年存活分别例，一、三、五年存活分别63%对对59.5%，30.4%对对25.5%和和19.5%对对17%，虽无统计学差别，但认为有减少患，虽无统计学差别，但认为有减少患者死亡的倾向。可能与剂量偏低，例数偏少有关。者死亡的倾向。可能与剂量偏低，例数偏少有关。但另一研究，预防照射但另一
45、研究，预防照射50Gy，各，各30例，一、二、三年存活率为例，一、二、三年存活率为60.7%对对50%，36.3%对对31.8%和和21.2%对对18.8%，虽稍提高，统计学无差异。，虽稍提高，统计学无差异。至于已经出现锁骨上至于已经出现锁骨上LNM，除应给予放疗之外，上海肿瘤的经验证明，放疗后，除应给予放疗之外，上海肿瘤的经验证明，放疗后给予化疗是有好处的给予化疗是有好处的，他们采用，他们采用DDP+5Fu治疗治疗25疗程，一、三、五年生存率分别疗程，一、三、五年生存率分别为为86%对对49.6%，31%对对19%和和9.8%对对0，p0.03。下段食管癌照射胃左淋巴引流区，扩大下段食管癌照
46、射胃左淋巴引流区，扩大L形野形野57例，常规野例，常规野52例，一、三、五年例，一、三、五年生存率分别是生存率分别是53.8%对对36.8%，40.3%对对22.8%和和17.3%对对5.2%，p0.05。第66页，此课件共145页哦放射治疗技术讨论4.放射定位和治疗时，病人体位的固定很重要，最好采用真空负压垫固定，并用三维激光灯对位，保证定位和治疗时体位的良好重复,剂量误差对治疗效果影响很大，肿瘤剂量下降10，LCR可从70下降到10，肿瘤体积漏照15，LCR可从80下降到10。第67页，此课件共145页哦放射治疗技术讨论5.现在国内已经有不少医院在研究食管癌的现在国内已经有不少医院在研究食
47、管癌的三维适形放射治疗，这对较好地复盖靶区，设计三维适形放射治疗，这对较好地复盖靶区，设计治疗计划肯定是有好处的，现在有人用每次治疗计划肯定是有好处的，现在有人用每次2Gy的的常规剂量分割常规剂量分割,也有人用每次也有人用每次3-6Gy的较大剂量分的较大剂量分割，要注意食管的晚期反应，有用单次量太大出割，要注意食管的晚期反应，有用单次量太大出现不良后果的报道。有人用伽玛刀技术治疗食管现不良后果的报道。有人用伽玛刀技术治疗食管癌癌,伽玛刀技术靶区剂量很不均匀伽玛刀技术靶区剂量很不均匀,中间剂量高中间剂量高,食食管是串型器官，不少人认为管是串型器官，不少人认为,不宜用伽玛刀一类的技不宜用伽玛刀一类
48、的技术治疗食管癌。术治疗食管癌。第68页，此课件共145页哦食管癌的三维适形放射治疗食管癌的三维适形放射治疗肖泽芬等用肖泽芬等用放射治疗计划系统比较食管癌常规放射放射治疗计划系统比较食管癌常规放射治疗和三维适形放射治疗的剂量分布治疗和三维适形放射治疗的剂量分布:不同设野方法照射野大小的比较不同设野方法照射野大小的比较(cm)照射野照射野前野宽前野宽第一斜野宽第一斜野宽第二斜野宽第二斜野宽常规野常规野5.90.65.10.25.00.1扩大扩大野野7.51.07.31.07.01.4适形野适形野7.91.07.61.67.11.2P值值0.020.0010.001第69页，此课件共145页哦食管
49、癌的三维适形放射治疗食管癌的三维适形放射治疗常规野中心点常规野中心点60Gy,不同设野方法肺和脊髓受照不同设野方法肺和脊髓受照剂量剂量双肺双肺V20体积体积(%)平均脊髓受照量平均脊髓受照量Gy常规野常规野22.96.29.6345.228扩大野扩大野31.211.214.5945.838适形野适形野20.16.915.546.14P值值0.0080.002第70页，此课件共145页哦食管癌的三维适形放射治疗食管癌的三维适形放射治疗常规野中心点常规野中心点60Gy,不同设野方法肿不同设野方法肿瘤剂量的比较瘤剂量的比较照射野照射野GTV100%体积剂量体积剂量CTV100%体积剂量体积剂量常规野
50、常规野44.388.36815.77813.02扩大扩大野野57.2121.0448.57115.096适行野适行野62.2160.6256.9231.639P值值0.0000.000第71页，此课件共145页哦食管癌的三维适形放射治疗食管癌的三维适形放射治疗张宜勤等研究了常规和适行放射治疗食管癌张宜勤等研究了常规和适行放射治疗食管癌,随随机分为研究组机分为研究组52例例DT40Gy/20f/4w+DT30Gy/10f/2w(4-7个个适行野等适行野等)和和常规组常规组52例例DT70Gy/35f/7w局控率局控率生存率生存率1年年3年年1年年3年年研究组研究组80.2%61.6%72.4%5