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1、关于胃食管手术后再发食管癌外科治疗第1页，讲稿共33张，创作于星期三胃、食管手术后再发食管癌胃、食管手术后再发食管癌原因(1)手术切除范围不够，术后又未及时作综合治疗，尤其食管下段肿瘤行弓下吻合者。切除正常食管或胃距离过短会造成断端癌残留，是术后局部复发的主要原因。第2页，讲稿共33张，创作于星期三(2)新生原发癌。患者虽然已作食管癌根治性切除，但是致癌诱发因素没有完全清除，如吻合口存在的重度胆汁返流，长期慢性炎症及食物的机械刺激等消极因素，可重新诱发演变成癌肿；或吻合口周边存在癌前病变，术后在促癌因素影响下异常分化，最终导致吻合口处肿瘤的再次产生。此类患者术后无瘤期较长，多在几年以上。第3页
2、，讲稿共33张，创作于星期三(3)多中心病灶和跳跃性病灶引起食管癌复发。第4页，讲稿共33张，创作于星期三(4)转移癌。转移的原因除肿瘤本身的淋巴或血行途经外，还有临床上没有按肿瘤治疗的“无瘤”手术原则操作，造成肿瘤细胞的种植播散和转移第5页，讲稿共33张，创作于星期三胃、食管手术后再发食管癌胃、食管手术后再发食管癌手术并发症发生率和病死率较高报道并发症的发生率为59，病死率为7。其主要原因是：(1)患者的身体机能尚未从首次手术中完全恢复。(2)由于复发癌与再发癌的影响，患者进食受到影响。(3)首次手术为消化道手术，术后势必对患者的消化和吸收功能造成影响。上述因素均可降低患者对再次手术的耐受性
3、，使术后并发症发生率和病死率增加。第6页，讲稿共33张，创作于星期三诊断胃、食管手术后再次出现渐进性吞咽困难通常与良性狭窄作鉴别诊断。发现食管胃吻合口狭窄、不规则充盈缺损、或食管粘膜破坏者作胃镜检查，以明确诊断。第7页，讲稿共33张，创作于星期三v胃、食管手术后再发食管癌能不能手术治疗主要根据食道癌发展到了哪一期以及患者本人的身体状况。但原则上能做手术的，应争取手术治疗。第8页，讲稿共33张，创作于星期三分期仍应用UICC分期标准。再手术后TNM分期并没有影响再手术后的生存率，原因是其生存率可能受到首次手术分期的影响。但研究表明：再手术后I、IIa期患者的中位生存时间明显长于11b、llI期患
4、者。这说明胃、食管胃、食管手术后再发食管癌手术后再发食管癌也应尽早诊断、尽早治疗，以延长患者的生存时间和改善生命质量。第9页，讲稿共33张，创作于星期三第10页，讲稿共33张，创作于星期三适合做手术的病人适合做手术的病人：（1）早期食管原位癌，均可手术治疗；（2）早期食道癌，即中、下段食道癌变范围在5CM以内，上段食道癌变范围在3CM以内，适合手术治疗；（3）中期食道癌，病变范围在5CM以上，无颈部淋巴结转移，可以手术治疗，最好结合术前放射治疗；（4）对放射治疗后食管复发者，病变范围小。(5)患者年龄65岁。第11页，讲稿共33张，创作于星期三手术禁忌(1)食道癌已属晚期，癌肿已明显侵犯到气管
5、、主动脉弓、肺脏等，或出现声音嘶哑、持续胸背痛。因手术往往无法切除肿瘤。(2)食道癌病人已有颈部淋巴结肿大，有肝脏转移等。此时切除食道癌已不能解决根本问题，即使切除原发病灶，但不久其它部位又出现转移癌。(3)有严重的心脏病或肺脏功能不良，如肺气肿、肺大泡等。因食道癌手术属于大手术，患者心、肺功能不好，很难安全度过手术关。第12页，讲稿共33张，创作于星期三消化道重建及手术方式消化道重建及手术方式v结肠代食管术结肠代食管术v结肠食管间置术结肠食管间置术v残胃代食管（残胃上提）残胃代食管（残胃上提）v空肠代食管术空肠代食管术第13页，讲稿共33张，创作于星期三手术要点包括对肿瘤尽可能行整块切除术及
6、合理的消化道重建术。第14页，讲稿共33张，创作于星期三无论首次手术为何种入路，再次切除难度均大于同类手术。第15页，讲稿共33张，创作于星期三再次手术术野呈广泛粘连，吻合口部肿瘤外侵性粘连，与周围结构不清，分离时容易损伤血管，必须先探查清楚才能进行锐性分离。无论难度多大切除时均须遵循肿瘤切除原则，否则不会得到预期效果。第16页，讲稿共33张，创作于星期三若残胃足够可选残胃代食管，将胸胃充分游离幽门，游离残胃时应保护好胃网膜血管弓。一般采用原位上提，吻合多行弓下吻合，也可改为弓上吻合。第17页，讲稿共33张，创作于星期三若残胃较小吻合张力过大或游离后残胃血运有损伤时，应将其改为空肠代胃，若空肠
7、长度不够可取结肠代食管术。第18页，讲稿共33张，创作于星期三结肠代食管术有诸多优点，但其操作较为复杂，技术要求高。作者认为术前均应作结肠准备，术中替代器官的选择由术者于术中决定。第19页，讲稿共33张，创作于星期三手术方式选择手术方式选择v病变部位病变部位v既往食管胃手术方式既往食管胃手术方式v病人的状况病人的状况v手术医生的习惯及熟练程度手术医生的习惯及熟练程度第20页，讲稿共33张，创作于星期三结肠代食管术结肠代食管术v颈段食管癌颈段食管癌v食管肿瘤切除食管拔脱术食管肿瘤切除食管拔脱术v 结肠结肠-下咽腔、结肠下咽腔、结肠-胃或空肠吻合胃或空肠吻合v中、上段食管癌中、上段食管癌v食管癌切
8、除（右胸或左胸）、结肠食管癌切除（右胸或左胸）、结肠-颈段食管、颈段食管、结肠结肠-胃或空肠吻合胃或空肠吻合第21页，讲稿共33张，创作于星期三结肠代食管（图）结肠代食管（图）第22页，讲稿共33张，创作于星期三结肠间置术结肠间置术v中段食管癌（病变局限者）中段食管癌（病变局限者）v下段食管癌下段食管癌v结肠结肠-食管（弓上或弓下）、结肠食管（弓上或弓下）、结肠-食管、胃或食管、胃或空肠吻合空肠吻合v左胸左胸-腹联合切口或左胸切口腹联合切口或左胸切口第23页，讲稿共33张，创作于星期三结肠间置术（图）结肠间置术（图）第24页，讲稿共33张，创作于星期三残胃代食管残胃代食管v中段食管癌（病变局限
9、者）中段食管癌（病变局限者）v下段食管癌下段食管癌v胃胃-食管吻合食管吻合v残胃有足够容积残胃有足够容积v残胃血液供应残胃血液供应v左胸左胸-腹联合切口腹联合切口第25页，讲稿共33张，创作于星期三残胃代食管（图）残胃代食管（图）第26页，讲稿共33张，创作于星期三空肠代食管术空肠代食管术v贲门癌贲门癌v残胃癌残胃癌v左胸左胸-腹联合切口，可上提至下肺静脉水平腹联合切口，可上提至下肺静脉水平第27页，讲稿共33张，创作于星期三空肠代食管（图）空肠代食管（图）第28页，讲稿共33张，创作于星期三分期手术分期手术v患者体质耐受性较差，可考虑分期手术患者体质耐受性较差，可考虑分期手术 病灶切除病灶切
10、除+空肠及食管造口，二期结肠代食空肠及食管造口，二期结肠代食管管v残胃、空肠代食管失败者，实施分期手术残胃、空肠代食管失败者，实施分期手术 病灶及胸段食管切除病灶及胸段食管切除+食管及空肠造口，二食管及空肠造口，二期结肠代食管期结肠代食管第29页，讲稿共33张，创作于星期三肠道准备内容肠道准备内容v物理方法（温盐水或肥皂水灌肠）物理方法（温盐水或肥皂水灌肠）v化学泻剂化学泻剂 容积性：硫酸镁、硫酸钠、甘露醇容积性：硫酸镁、硫酸钠、甘露醇 接触性：番泻叶、酚肽、蓖麻油接触性：番泻叶、酚肽、蓖麻油 润滑性：液体石蜡、甘油润滑性：液体石蜡、甘油v制菌剂制菌剂 庆大霉素、新霉素、甲硝唑等庆大霉素、新霉
11、素、甲硝唑等第30页，讲稿共33张，创作于星期三肠道准备方法肠道准备方法v术前三天无渣饮食、输液、补充电解质术前三天无渣饮食、输液、补充电解质v口腔消毒药漱口，数次口腔消毒药漱口，数次/日日v口服或造口管内注入庆大霉素口服或造口管内注入庆大霉素24万万U，4次次/日日v温生理盐水或肥皂水温生理盐水或肥皂水500ml，每晚保留灌肠，每晚保留灌肠，术前晚清洁灌肠，术晨灌肠一次术前晚清洁灌肠，术晨灌肠一次v术前二日口服番泻叶术前二日口服番泻叶500ml（6g+500沸水冲沸水冲泡）泡）v肌注维生素肌注维生素K1 200mg，连续，连续3日日第31页，讲稿共33张，创作于星期三姑息性手术姑息性手术v造口术造口术 空肠造口空肠造口 胃造口胃造口v旁路手术旁路手术 结肠代食管术结肠代食管术 胃食管吻合术胃食管吻合术第32页，讲稿共33张，创作于星期三16.09.2022感感谢谢大大家家观观看看第33页，讲稿共33张，创作于星期三