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职工因工因病丧失劳动能力鉴定表姓 名性别年龄像片身份证号联系电话家庭地址工作单位联系电话单位地址伤病发生时 间 工伤认定书文号申请鉴定项目 因工伤残等级鉴定 非因工或因病丧失劳动能力鉴定 配置辅助器具确认 其他主要病伤简况单位意见主管局意见注意：1.病退鉴定需提交身份证、相关门诊和住院病历、诊断书、检查结果（化验单、影像、诊断报告书、X光片、CT片等），如是肿瘤，还须提供病理报告单。（审原件、收复印件）2. 要求工伤鉴定，请附工伤认定通知书复印件一份及相关门诊和住院病历、检查结果、诊断书、身份证（审原件、收复印件）,复查鉴定需提交劳动合同及与用人单位存有事实劳动关系的有关证明（审原件、收复印件）。3.企业职工养老保险缴费年限（含视同）须满15年，且鉴定为“完全丧失劳动能力”才能办理提前退休,鉴定结果一年内有效。4.本表格只需提供一份，由市劳动能力鉴定委员会留存。指定医院检查结果意见市劳动能力鉴定委员会意见备注