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1、备案表编号：信息系统安全等级保护备案表备 案 单 位： （盖章） 备 案 日 期： 受理备案单位： （盖章） 受 理 日 期： 中华人民共和国公安部监制表一 单位基本情况01 单位名称 02 单位地址 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗)03 邮政编码04 行政区划代码05 单位负责人姓 名职务/职称办公电话电子邮件06 责任部门07 责任部门联系人姓 名职务/职称办公电话电子邮件移动电话08 隶属关系01中央 02省(自治区、直辖市) 03地(区、市、州、盟)04县（区、市、旗） 09其他 09 单位类型01党委机关 02政府机关 03事业单位 04企业 09其他 1
2、0 行业类别011电信 012广电 013经营性公众互联网021铁路 022银行 023海关 024税务 025民航 026电力 027证券 028保险031国防科技工业 032公安 033人事劳动和社会保障 034财政035审计 036商业贸易 037国土资源 038能源039交通 040统计 041工商行政管理 042邮政043教育 044文化 045卫生 046农业 047水利 048外交 049发展改革 050科技 051宣传 052质量监督检验检疫099其他 11 信息系统总数 个12 第二级信息系统数个13 第三级信息系统数个14 第四级信息系统数个15 第五级信息系统数个表二（
3、/ ）信息系统情况01 系统名称02 系统编号03 系统承载业务情况业务类型01生产作业 02指挥调度 03管理控制 04内部办公 05公众服务 09其他 业务描述04 系统服务情况服务范围010全国 011跨省（区、市） 跨 个 020全省（区、市） 021跨地（市、区） 跨 个030地（市、区）内 099其它 服务对象01单位内部人员 02社会公众人员 03两者均包括 09其他 05 系统网络平台覆盖范围01局域网 02城域网 03广域网 09其他 网络性质01业务专网 02互联网 09其它 06 系统互联情况01与其他行业系统连接 02与本行业其他单位系统连接03与本单位其他系统连接 0
4、9其它 07 关键产品使用情况序号产品类型数量使用国产品率全部使用 全部未使用部分使用及使用率 1安全专用产品000 %2网络产品000 %3操作系统000 %4数据库000 %5服务器000 %6其他 000 %08 系统采用服务情况序号服务类型服务责任方类型本行业（单位）国内其他服务商国外服务商1等级测评0有0无0002风险评估0有0无0003灾难恢复0有0无0004应急响应0有0无0005系统集成0有0无0006安全咨询0有0无0007安全培训0有0无0008其它 00009 等级测评单位名称10 何时投入运行使用 年 月 日11 系统是否是分系统0是 0否（如选择是请填下两项）12 上
5、级系统名称13 上级系统所属单位名称表三（ / ）信息系统定级情况01 确定业务信息安全保护等级损害客体及损害程度级别0仅对公民、法人和其他组织的合法权益造成损害0第一级0对公民、法人和其他组织的合法权益造成严重损害0对社会秩序和公共利益造成损害0第二级0对社会秩序和公共利益造成严重损害0对国家安全造成损害0第三级0对社会秩序和公共利益造成特别严重损害0对国家安全造成严重损害0第四级0对国家安全造成特别严重损害0第五级02 确定系统服务安全保护等级0仅对公民、法人和其他组织的合法权益造成损害0第一级0对公民、法人和其他组织的合法权益造成严重损害0对社会秩序和公共利益造成损害0第二级0对社会秩序
6、和公共利益造成严重损害0对国家安全造成损害0第三级0对社会秩序和公共利益造成特别严重损害0对国家安全造成严重损害0第四级0对国家安全造成特别严重损害0第五级03 信息系统安全保护等级0第一级 0第二级 0第三级 0第四级 0第五级04 定级时间 年 月 日05 专家评审情况0已评审 0未评审06 是否有主管部门0有 0无（如选择有请填下两项）07 主管部门名称08 主管部门审批定级情况0已审批 0未审批09 系统定级报告0有 0无 附件名称 填表人： 填表日期： 年 月 日备案审核民警： 审核日期： 年 月 日表四（ / ）第三级以上信息系统提交材料情况01 系统拓扑结构及说明0有 0无 附件名称 02 系统安全组织机构及管理制度0有 0无 附件名称 03 系统安全保护设施设计实施方案或改建实施方案0有 0无 附件名称 04 系统使用的安全产品清单及认证、销售许可证明0有 0无 附件名称 05 系统等级测评报告0有 0无 附件名称 06 专家评审情况0有 0无 附件名称 07 上级主管部门审批意见0有 0无 附件名称 （单位名）信息安全等级保护工作小组名单姓名单位职务联系方式手机号码电话号码传真组长副组长成员日常工作联系人