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1、第五章 护理管理与本讲稿第一页，共一百二十页第五章第五章 护理管理与质量持续护理管理与质量持续改进改进昆明医科大学第二附属医院昆明医科大学第二附属医院袁慧云袁慧云本讲稿第二页，共一百二十页一、确立护理管理组织体系评审标准评审标准 评审要点评审要点 5 51 11 1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。落实到位。本讲稿第三页，共一百二十页5 51 11 1院领导院领导履行对护理工履行对护理工作领导责任，作领导责任，对护理工作
2、实对护理工作实施目标管理，施目标管理，协调与落实全协调与落实全院各部门对护院各部门对护理工作的支持，理工作的支持，具体措施落实具体措施落实到位。到位。【】1 1有在院长（或副院长）领导下的护理组织有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。施目标管理。2 2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。岗位职责明确。【】符合符合“C”C”，并，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。理者有考核。【】符合“B”，并护理管理体
3、系有效运行。本讲稿第四页，共一百二十页5 51 11 12 2医院有护理工医院有护理工作中长期规划、作中长期规划、年度计划和年年度计划和年度总结。度总结。【】1 1有护理工作中长期规划、年度计划，与医有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。院总体规划和护理发展方向一致。2 2相关人员知晓规划、计划的主要内容。相关人员知晓规划、计划的主要内容。【】符合符合“C”C”，并，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。行年度计划并有总结。【】符合符合“B”B”，并，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改有对规划和
4、计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。进护理工作。本讲稿第五页，共一百二十页5 51 12 2执行三级（医院执行三级（医院-科室科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照理垂直管理体系，按照护士条例护士条例的规定，实施护理管理工作。的规定，实施护理管理工作。5 51 12 21 1执行三级（医执行三级（医院院-科室科室-病区）病区）护理管理组织护理管理组织体系。体系。【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院三级（医院-科室科室-病区）护理管理。病区）护理管理。【】符合符合“C”C”
5、，并，并三级（医院三级（医院-科室科室-病区）护理管理组织体系完善，病区）护理管理组织体系完善，有效运行。有效运行。【】符合符合“B”B”，并与相关科室及职能部门有，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。联席会议或其他协调机制。本讲稿第六页，共一百二十页5 51 12 22 2按照按照护士条护士条例例的规定，的规定，实施护理管理实施护理管理工作工作 【】1 1按照按照护士条例护士条例的规定，制定相关制度，的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。实施护理管理工作。2 2依法执行护理人员准入管理。依法执行护理人员准入管理。【】符合符合“C”C”，并，并主管部门对主管部门对护士条例护士条例
6、执行及制度落实情况执行及制度落实情况的监督检查的监督检查 【】符合符合“B”B”，并，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。本讲稿第七页，共一百二十页5 51 13 3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。面、全程的责任制护理措施。5 51 13 31 1实施护理人员实施护理人员分级管理，落分级管理，落实岗位责任制，实岗位责任制，明确临床护理明确临床
7、护理内涵及工作规内涵及工作规范。范。【】1 1实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。职责。2 2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3 3有统一管理的护理人员分级管理档案。有统一管理的护理人员分级管理档案。【】符合符合“C”C”，并，并1 1护理工作规范并有效执行。护理工作规范并有效执行。2 2科室能定期自查、分析、整改。科室能定期自查、分析、整改。3 3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。反馈和整改意见。【】符合符合“B”B”，并，并分级
8、管理落实有效，护理工作持续改进有成效。分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。本讲稿第八页，共一百二十页5 51 14 4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5 51 14 41 1实行护理目标管实行护理目标管理责任制、岗位理责任制、岗位职责明确。职责明确。【】1 1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2 2相关人员知晓上述内容并履行职责。相关人员知晓上述内容并履行职责。【】符合符合“C”C”，并，并1 1科护
9、士长负责落实本科护理管理目标及并按标科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。准实施护理管理。2 2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【】符合符合“B”B”，并，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。和成效评价，有持续改进。本讲稿第九页，共一百二十页5 51 14 42 2落落实护理常规、实护理常规、操作规程等，操作规程等，有相应的监督有相应的监督与协调机制。与协调机制。【】1
10、 1有护理常规和操作规范并及时修订。有护理常规和操作规范并及时修订。2 2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3 3相关护理人员掌握上述内容并执行。相关护理人员掌握上述内容并执行。【】符合符合“C”C”，并，并1 1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。实情况有自查、分析、反馈及整改。2 2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施
11、。有改进措施。【】符合符合“B”B”，并，并按照按照临床护理实践指南临床护理实践指南，完善护理常规、操作规，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。本讲稿第十页，共一百二十页5 51 14 43 3护理单元有护理单元有专科护理常专科护理常规，具有专规，具有专业性、适用业性、适用性性。【】1 1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。护理常规。2 2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。【】符合符合“C”C”，并，并在实施专科护理常规过程中，定期补充
12、、修改与在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。完善。【】符合符合“B”B”，并，并1 1专科护理落实好。专科护理落实好。2 2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。常规补充和完善。本讲稿第十一页，共一百二十页5 51 14 44 4能提供体现适时能提供体现适时修订并有修订标修订并有修订标识的护理制度，识的护理制度，修订部分均遵守修订部分均遵守相关法律、法规相关法律、法规和规章和规章。【】1 1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序序2 2修订后的文件，有试行修订后的文件，有试行修改修
13、改批准批准培训培训执执行的程序。并有修订标识。行的程序。并有修订标识。【】符合符合“C”C”，并，并1 1相关护理管理人员相关护理管理人员知晓修订规定与程序。知晓修订规定与程序。2 2护理人员知晓修护理人员知晓修订后的相关制度。订后的相关制度。【】符合符合“B”B”，并对修订后制度的执行，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。情况有追踪与评价，持续改进有成效。本讲稿第十二页，共一百二十页5 51 14 45 5定期开展护理管定期开展护理管理制度的培训，理制度的培训，有培训记录。有培训记录。【】1 1有护理管理制度培训计划并落实。有护理管理制度培训计划并落实。2 2护理人员掌握相
14、关护理管理制度护理人员掌握相关护理管理制度。【达到达到“B”B”级级】符合符合“C”C”，并，并主管部门对培训落实情况有检查和督促主管部门对培训落实情况有检查和督促 【】符合符合“B”B”，并，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。持续改进。本讲稿第十三页，共一百二十页二、护理人力资源管理评审标准评审标准 评审要点评审要点 5 52 21 1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。本讲稿第十
15、四页，共一百二十页5 52 21 11 1有护理人员管理规有护理人员管理规定，对各项护理工定，对各项护理工作有统一、明确的作有统一、明确的岗位职责和工作标岗位职责和工作标准，有考评和监督。准，有考评和监督。【】1 1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。位职责和工作标准。2 2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。职要求。【】符合符合“”，并，并1 1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。的要求。2 2主管部门定期对护理人员的工作进行绩
16、效考核，主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。包括工作数量、工作质量等内容。【】符合符合“”，并，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。成效。本讲稿第十五页，共一百二十页5 52 21 12 2对各级护理人对各级护理人员资质进行严员资质进行严格审核。格审核。【】1 1有各级护理人员资质审核规定与程序，并有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。执行。2 2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【】符合符合“”，并，并1 1相关人员符合相关执业资质的要求。相关人员符合相关执业
17、资质的要求。2 2主管部门监管并执行。主管部门监管并执行。【】符合符合“”，并，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。有追踪和评价，持续改进有成效。本讲稿第十六页，共一百二十页5 52 21 13 3有聘用护理人有聘用护理人员资质、岗位员资质、岗位技术能力及要技术能力及要求、薪酬的相求、薪酬的相关制度规定和关制度规定和具体执行方案，具体执行方案，并有执行记录。并有执行记录。【】1 1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。求。2 2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。有薪酬的
18、相关制度、规定和具体执行方案。3 3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【】符合符合“”，并，并1 1有相关职能部门（人事部、护理部）及用人有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制科室共同管理的用人机制2 2聘用护理人员符合相关聘用的要求。聘用护理人员符合相关聘用的要求。【】符合符合“”，并，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。本讲稿第十七页，共一百二十页5 52 21 14 4有全院护理人员的人有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会福利待遇、参加社会保险等信息，
19、落实同保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩体现多劳多得，优绩优酬。优酬。【】1 1有保障护理人员实行同工同酬，并享有有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。保险）的制度。2 2护理人员每年离职率护理人员每年离职率 10%10%。【】符合符合“”，并，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。等福利待遇、社会保险等待遇。【】符合符合“”，并，并1 1护理人员对
20、薪酬和福利待遇满意程度较高。护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2 2护理人员每年离职率护理人员每年离职率 5%5%。本讲稿第十八页，共一百二十页5 52 21 15 5护理护理人员能够获得与人员能够获得与其从事的护理工其从事的护理工作相适应的卫生作相适应的卫生防护与医疗保健防护与医疗保健服务。服务。【】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定保健服务的相关规定。【】符合符合“”，并，并保障上述制度和规定得到落实。保障上述制度和规定得到落实。【】符合符合“”，并，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有
21、成效。改进有成效。本讲稿第十九页，共一百二十页522护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。本讲稿第二十页，共一百二十页5 52 22 21 1有护理单元护理有护理单元护理人员人力配置的人员人力配置的依据和原则依据和原则 【】1 1按照医院的规模合理配置护理人员。按照医院的规模合理配置护理人员。2 2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。平。3 3每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数 8 8人，并体现护理人员人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则能力与病人危重程度
22、相符的原则【】符合符合“”，并，并每位护理人员平均负责病人数每位护理人员平均负责病人数 8 8人，并体现护理人人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合符合“”，并，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好人力资源，效果良好 本讲稿第二十一页，共一百二十页5 52 22 22 2有各级护理有各级护理管理部门紧管理部门紧急护理人力急护理人力资源调配的资源调配的规定，有执规定，有执行的方案行的方案。【】1 1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的
23、规定，有执行方案。的规定，有执行方案。2 2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程配规定的主要内容与流程。【】符合符合“”，并，并1 1有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。下调配使用。2 2对储备人员有培训、考核对储备人员有培训、考核。【】符合符合“”，并，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进 本讲稿第二十二页，共一百二十页523以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。本讲稿第二十三页，共
24、一百二十页5 52 23 31 1根据收住患者特根据收住患者特点、护理等级比点、护理等级比例、床位使用率例、床位使用率，合理配置人力，合理配置人力资源。资源。【】1 1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。模一致。（1 1）临床一线护理人员占护理人员总数）临床一线护理人员占护理人员总数 95%95%。（2 2）病房护理人员总数与实际床位比不低于）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.40.4 1 1。（3 3）护士与实际床位之比不低于）护士与实际床位之比不低于2.52.53:13:1。（4 4）手术室护士与手术间之比不低于）手术室护士与手术
25、间之比不低于3 3 1 1。2 2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。有实例可查。3 3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。定。本讲稿第二十四页，共一百二十页5 52 23 31 1根据收住患者特点、根据收住患者特点、护理等级比例、床护理等级比例、床位使用率，合理配位使用率，合理配置人力资源。置人力资源。【】符合符合“”，并，并1 1病房护理人员病房护理人员总数与实际床位比不低于总数与实际床位比不低于0 05 5 1 1（床位使（床位使用率用率 93%93%）。）。2 2病房护理人员
26、总数与实病房护理人员总数与实际床位比不低于际床位比不低于0 06 6 1 1（床位使用率（床位使用率 96%96%，平均住院日小于，平均住院日小于1010天）。天）。3 3基于基于护理工作量配置护理人员。护理工作量配置护理人员。【】符合符合“”，并能够依据专业特点，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。合理配置护理人力资源，效果良好。本讲稿第二十五页，共一百二十页5 52 23 32 2对护理人力资源对护理人力资源实行弹性调配实行弹性调配。【】1 1有为实行弹性护理人力资源调配的人员有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。储备。2 2有保障实施弹性人力资源调配的实施方有保障实施弹
27、性人力资源调配的实施方案和实施效果。案和实施效果。【】符合符合“”，并，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。人力资源调配。【】符合符合“”，并，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。护理人员由护理部门统一调配，效果良好。本讲稿第二十六页，共一百二十页524建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。本讲稿第二十七页，共一百二十页5
28、 52 24 41 1建立基于护理工建立基于护理工作量、质量、患作量、质量、患者满意度、护理者满意度、护理难度及技术要求难度及技术要求的绩效考核办法的绩效考核办法与评优、晋升、与评优、晋升、薪酬挂钩。薪酬挂钩。【】1 1有基于护理工作量、质量、患者满意度、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。护理难度及技术要求绩效考核方案。2 2绩效考核方案制定应充分征求护理人员绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见意见。【】符合符合“”，并，并1 1绩效考核方案能够通过多种途径方便护绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率理人员查询，知晓率 80%80%。2 2绩效
29、考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【】符合符合“”，并绩效考核方案能够体，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。性。本讲稿第二十八页，共一百二十页525有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。本讲稿第二十九页，共一百二十页5 52 25 51 1有护理人员在有护理人员在职继续教育培职继续教育培训和考评。训和考评。【】1 1有护理人员在职继续教育培训与考评制度有护理人员在职继续教育培训与考评制度2 2有护理人员在职继续教育计划，并有专职有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落
30、实。部门和专人负责落实。3 3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【】符合符合“”，并，并1 1培训与考评结合临床需求，充分体现不同培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。晋升、薪酬挂钩。2 2常规培训经费列入年度预算。常规培训经费列入年度预算。【】符合符合“”，并，并制度完善、内容详实、效果明显。制度完善、内容详实、效果明显。本讲稿第三十页，共一百二十页5 52 25 52 2落实专科护理落实专科护理培训要求，培培训要求，培养专科护理人养专科护理人才。才。【】1
31、 1根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、人员、2 2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。设施等资源保障。3 3按照按照专科护理领域护士培训大纲专科护理领域护士培训大纲等要求，有等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划本院专科护理人员培训方案和培养计划。【】符合符合“”，并，并1 1根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2 2有培训效果的追踪和评价机制有培训效果的追踪和评价机制【】符合符合“”，并，并1 1有省级以上卫生行政部门批
32、准的专科护理人员培有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。训基地。2 2根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好 本讲稿第三十一页，共一百二十页三、临床护理质量管理与改进评审标准 评审要点 531根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。本讲稿第三十二页，共一百二十页5 53 31 11 1根据分级护理根据分级护理的原则和要求，的原则和要求，实施护理措施，实施护理措施，有护理质量评有护理质量评价标准，有质价标准，有质量可追溯机制。量可追溯机制。【】1 1依据依据综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则
33、，制定符合，制定符合医院实际的分级护理制度。医院实际的分级护理制度。2 2护理人员掌握分级护理的内容。护理人员掌握分级护理的内容。3 3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【】符合符合“”，并，并1 1、科室对分级护理落实情况、科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。进行定期检查，对存在问题有改进措施。2 2、主管部、主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析、门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析、对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。【】符合符合“”，并对分级护理落实情况有
34、追踪，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进和成效评价，有持续改进本讲稿第三十三页，共一百二十页532依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。本讲稿第三十四页，共一百二十页532 21 1优优质护理服务落实质护理服务落实到位。（到位。（）【】1 1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2 2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3 3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率有优
35、质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率 80%80%，护理人员知晓率，护理人员知晓率100%100%【】符合符合“”，并，并1 1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。措施。2 2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。护理服务。3 3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。升、评优等相结合。4 4优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率 50%50%。【】符合
36、符合“”，并，并1 1优质护理服务措施落实有效，效果明优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率显，优质护理服务病房覆盖率100%100%。2 2患者与医护人员满意患者与医护人员满意度高。度高。本讲稿第三十五页，共一百二十页533临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。本讲稿第三十六页，共一百二十页5 53 33 31 1实施实施“以病人为以病人为中心中心”的整体护的整体护理，为患者提供理，为患者提供适宜的护理服务。适宜的护理服务。（）【】1 1根据根据“以病人为中心以病人为中心”的整体护理工作模式，制的整体护理工作模式，制
37、定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2 2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素心理、社会、文化等因素 【】符合符合“”，并，并1 1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。解患者病情及护理的重点内容。2 2科室对落实情况进行定期检查，对存
38、在问题有改科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。进措施。3 3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合符合“”，并，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 本讲稿第三十七页，共一百二十页534有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。本讲稿第三十八页，共一百二十页5 53 34 41 1护理人员具备危护理人员具备危重患者护理的相重患者护理的相关知识
39、与操作技关知识与操作技能。能。【】1 1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。情评估与处理、紧急处置能力等。2 2护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。核合格。3 3有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。措施。4 4护理人员掌握上述相关的理论与技能。护理人员掌握上述相关的理论与技能。【】符合符合“”，并，并1 1由具备上述技术能力的护理人员
40、对危重患者实施由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。护理。2 2主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。【】符合符合“”，并，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作 本讲稿第三十九页，共一百二十页5 53 34 42 2有危重患者护有危重患者护理常规及技术理常规及技术规范、工作流规范、工作流程及应急预案，程及应急预案，对危重患者有对危重患者有风险评估和安风险评估和安全防范措施。全防范措施。【】1 1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。急预
41、案。2 2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3 3护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容 【】符合符合“”，并，并1 1密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。全防范措施。2 2根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。监测。3 3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合符合“”
42、，并，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。本讲稿第四十页，共一百二十页535遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。本讲稿第四十一页，共一百二十页5 53 35 51 1有围手术期的有围手术期的护理常规和处护理常规和处置流程，并有置流程，并有效执行。效执行。【】1 1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2 2对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。记录。【】符合符合“”，并，并1 1执行围手术期护理常规、评估执行围手术期护
43、理常规、评估制度与处置流程，有记录。制度与处置流程，有记录。2 2主管部门定期开展围手术主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。期护理评价，改进相关工作。【】符合符合“”，并落实围手术期护理工作，效果良，并落实围手术期护理工作，效果良好。好。本讲稿第四十二页，共一百二十页536遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。本讲稿第四十三页，共一百二十页5 53 36 61 1执执行查对制度，行查对制度，能遵照医嘱正能遵照医嘱正确提供治疗、确提供治疗、给药等护理服给药等护理服务，及时观察、务，及时观察、了解患者用药了解患者用药及治疗反应。及治疗反应。
44、【】1 1有医嘱核对与处理流程。有医嘱核对与处理流程。2 2有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。有记录。3 3有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。与流程。4 4护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容 【】符合符合“”，并，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合符合“”，并，并有监督与评价机制。有分析、改进措施
45、，相关记录完有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。整。本讲稿第四十四页，共一百二十页537遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。本讲稿第四十五页，共一百二十页5 53 37 71 1遵照医嘱为患者遵照医嘱为患者提供符合规范的提供符合规范的输血治疗服务输血治疗服务。【】1 1在输血前严格执行双人查对签名制度，确保在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。准确无误。2 2按照输血技术操作规范进行操作，观察记录按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程输血过程3 3有输血反应处理预案、报告、处理制度与流有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。程。【】符合符合“”，并，并有
46、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。制度与流程。【】符合符合“”，并，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。本讲稿第四十六页，共一百二十页538保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。本讲稿第四十七页，共一百二十页5 53 38 81 1有有保障常用仪器、保障常用仪器、设备和抢救物品设备和抢救物品使用的制度与流使用的制度与流程。程。【】1 1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。与流程。2 2护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。护理人员知晓使
47、用制度与操作规程的主要内容。【】1 1护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。器等常用仪器和抢救设备。2 2对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。施。【】符合符合“”，并，并1 1对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。改进。2 2意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求要求本讲稿第四十八页，共一百二十页539
48、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。本讲稿第四十九页，共一百二十页5 53 39 91 1为为患者提供心理患者提供心理与健康指导服与健康指导服务和出院指导。务和出院指导。【】1 1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。健康促进等资料，方便护理人员使用。2 2护理人员知晓主要内容。护理人员知晓主要内容。3 3通过多种方式将上述内容传提供给患者通过多种方式将上述内容传提供给患者。【】符合符合“”，并，并1 1对指导内容及时更新。对指导内容及时更新。2 2能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。能根据患者的需求提供
49、适宜的指导内容和方式。3 3对指导效果进行分析评价，有记录。对指导效果进行分析评价，有记录。【】符合符合“”，并，并1 1指导效果良好。指导效果良好。本讲稿第五十页，共一百二十页5310有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）本讲稿第五十一页，共一百二十页5311按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价 本讲稿第五十二页，共一百二十页5 53 311111 1按照按照病历书病历书写基本规范写基本规范书写护理文件，书写护理文件，定期质量评价定期质量评价。【】1 1有护理文件书写标准及质量考核标准。有护理文件书写标准及质量考核标准。2 2护理
50、记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3 3护理人员知晓并掌握护理人员知晓并掌握病历书写基本规范病历书写基本规范 【】符合符合“”，并，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录录 【】符合符合“”，并，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进对护理文书的质量有追踪评价和持续改进 本讲稿第五十三页，共一百二十页5312建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。本讲稿第五十四页，共一百二十页5 53 312121 1定期进行护理查定期进行护理查房、护理病例讨房、护理病例讨论。对疑难护理论。对疑难护理