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1、社区卫生服务中心站设置申请书社区卫生服务中心站设置申请书申请单位：章法定代表人：章主要负责人：章申报的名称：街小区名识别名 社区卫生服务中心站地址：联系：邮政编码：填表日期：年月日填好后请复制填好后请复制 3 3 份送交市卫生局妇社处份送交市卫生局妇社处医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：全 民、集体、私人、中外合资合作、其他机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：万元服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：房屋建筑面积：设置床位：张职工人数：人核准登记附设药房药柜的药品种类写不下可加页：法定代表人资料：法定代表人资料：性别出生年月专业职务职称
2、学历主要负责人资料：主要负责人资料：性别出生年月专业职务职称学历一、一、机构设置机构设置一服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是；(二)有无示意图：囗标牌标准、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。三中心站服务常住人口为人。二、二、基本设施基本设施一社区卫生服务中心站的房屋建筑面积。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。二科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有：等。(四四)社区卫生服务中心站常用设备：社区卫生服务中心站常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设
3、备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：。五已获得、定点医疗保险，并有无安徽省基本医疗保险药品目录规定的常用药品和急救药品。三、人员配置三、人员配置经全科经全科人员类别人员类别医师培医师培训训 人人一、执业医师类一、执业医师类人人其中：1、西医类高级职称人；中级职称人；执业医师人；执业助理医师人；2、中医类从事主要从事主要工作工作坐诊坐诊(人人)公卫公卫(人人)执业注册地执业注册地点点本站本站其他其他人人人人中级以上含中级职称人中医 中西结合 执业医师人中医助理执业医师人二
4、、执业护士类二、执业护士类人人其中：高级职称人中级职称人执业护师人执业护士人三、其他：三、其他：三、公卫及其他人员情况三、公卫及其他人员情况人员类别人员类别性性年年专专 业业别别龄龄学学 历历职称职称培训情况培训情况妇幼专妇幼专 兼兼 干干防疫专防疫专 兼兼 干干健教专健教专 兼兼 干干慢病管理专慢病管理专兼干兼干B B 超人员超人员心电图人员心电图人员放射人员放射人员药剂人员药剂人员其他其他四、管理制度四、管理制度根据卫生部管理方法 卫妇社发2006239 号第五章执业规则与业务管理制定了：1、囗各类人员职业道德标准与行为准责；2、囗各类人员岗位责任制；3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制
5、度；4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作标准；5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗过失及事故防范制度；7、囗服务质量管理与考核评价制度；8、囗医疗废物管理制度；9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、囗档案、信息资料管理制度；11、囗其他有关制度是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。五、各级单位及行政部门意见五、各级单位及行政部门意见申请社区卫生服务机构意见：申请社区卫生服务机构意见：盖章年月日街道办事处社区意见：街道办事处社区意见：盖章年月日区、县市卫生局初审意见区、县市卫生局初审意见:盖章年月日