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1、社区卫生服务站设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责 人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站地址：联 系电话：邮政编码：填表日期：年 月曰填好后请复制3份送交市卫生局妇社处医疗机构登记代码：口口口口口口 2所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机 构性质：口营利性、口非营利性 注册资金：（万元）服务方式：口社区口门 诊口住院口家庭病床口巡诊口其他 服务项目：房屋建筑面积：m2设置床位: 张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：法 定代表人资料：3姓名性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资 料：姓名性别出生年月专业职务职
2、称学历一、机构设置（一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是；（二）有（无）示意图：口标牌规范、 口环境优美、口卫生整洁、口功能分区合理.（三）站服务常住人口为人。二、 基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积m2.为口国有产权、口自主产 权、口租赁、口其他.（二）科室设置有：口全科诊室、口治疗室、口处置室、 口预防接种室、口健康信息管理室其他科室有：4等。（四）社区卫生服务站常 用设备：口诊断床、口听诊器、口血压计、口体温计、口心电图机、口观 片灯、口身高体重器、口出诊箱、口治疗推车、口急救箱、口供氧设备、口 电冰箱、口脉诊枕、口针灸器具、口火罐、口必要的消毒灭菌设施、口药品 柜、口
3、档案柜、口电脑及打印设备、口电话等通讯设备、口健康教育影像设 备、口污水处理设备其他设备：.（五）已获得、定点医疗保险，并有（无） 湖南省基本医疗保险药品目录规定的常用药品和急救药品。三、人员配置5人员类别经全科医师培训（人）从事主要工作执业注册地点坐诊（人）公卫 （人）本站（人）其他（人）一、执业医师类 人其中：1、西医类 高级职称 人；中级职称人；执业医师人；执业助理医师人；2、中医类中级以上（含 中级）职称人中医（中西结合）执业医师人中医助理执业医师人二、执业 护士类人其中：高级职称人中级职称人执业护师人执业护士人三、其 他：6三、公卫及其他人员情况人员类别姓名性别年龄专业学历职称 培训
4、情况 妇幼专（兼）干 防疫专（兼）干 健教专（兼）干 慢病管理专（兼） 干B超人员心电图人员放射人员药剂人员其他7四、管理制度根据卫 生部管理办法（卫妇社发2006） 239号）第五章执业规则与业务管理制定了： 1、各类人员职业道德规范与行为准责；2、各类人员岗位责任制；3、口各 类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、口社区基本公共卫生服务和基本医疗 服务技术和工作规范；5、口社区常见病的诊疗制度6、口医疗差错及事故防范 制度;7、口服务质量管理与考核评价制度;8、口医疗废物管理制度；9、口财务、 药品、固定资产、设备管理制度；10、口档案、信息资料管理制度；11、口 其他有关制度是否悬挂口服
5、务时间、口服务承诺、口服务项目、口主要收费标 准、口伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等.8五、 各级单位及行政部门意见申请社区卫生服务机构意见：（盖章）年 月 日街 道办事处（社区）意见:（盖章）年 月 日区、县（市）卫生局初审意见：（盖 章）年 月日社区卫生服务站设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负 责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站 地址： 联系电话：邮政编码：填表日期：年 月日填好后请复制3份送交市卫生局妇社处医疗机构登记代码：口口口口口 2所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他） 机构性质：口营利性、口非营利性
6、注册资金：（万元）服务方式：口社区口 门诊口住院口家庭病床口巡诊口其他服务项目：房屋建筑面积：设置床位: 张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：法 定代表人资料：3姓名性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资 料：姓名性别出生年月专业职务职称学历一、机构设置（一）服务半 径公里，覆盖平方公里，服务范围是；（二）有（无）示意图：口标牌规范、 口环境优美、口卫生整洁、口功能分区合理。（三）站服务常住人口为 人。二、 基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积m2o为口国有产权、口自主产 权、口租赁、口其他.（二）科室设置有：口全科诊室、口治疗室、口处置室、 口预防接种室
7、、口健康信息管理室其他科室有：4等.（四）社区卫生服务站常用 设备：口诊断床、口听诊器、口血压计、口体温计、口心电图机、口观片 灯、口身高体重器、口出诊箱、口治疗推车、口急救箱、口供氧设备、口 电冰箱、口脉诊枕、口针灸器具、口火罐、口必要的消毒灭菌设施、口药品 柜、口档案柜、口电脑及打印设备、口电话等通讯设备、口健康教育影像设 备、口污水处理设备其他设备：。（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）湖南省基本医疗保险药品目录规定的常用药品和急救药品。三、人员配置5 人员类别经全科医师培训（人）从事主要工作执业注册地点坐诊（人）公卫（人）本站（人）其他（人）一、执业医师类 人 其中：1、西医类 高级
8、职 称人；中级职称人；执业医师人；执业助理医师人；2、中医类中级以上（含中级）职称 人中医（中西结合）执业医师 人中医助理执业医师 人 二、 执业护士类人其中：高级职称人中级职称人执业护师人执业护士人三、 其他：6三、公卫及其他人员情况人员类别姓名性别年龄专业学历职 称 培训情况妇幼专（兼）干 防疫专（兼）干 健教专（兼）干 慢病管理专（兼） 干B超人员心电图人员放射人员药剂人员其他7四、管理制度根据卫 生部管理办法（卫妇社发（2006） 239号）第五章执业规则与业务管理制定 了： 1、口各类人员职业道德规范与行为准责；2、口各类人员岗位责任制；3、 口各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、口社区基本公共卫生服务和基本 医疗服务技术和工作规范；5、口社区常见病的诊疗制度6、口医疗差错及事故 防范制度;7、口服务质量管理与考核评价制度；8、口医疗废物管理制度;9、 财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、口档案、信息资料管理制度；11、口 其他有关制度是否悬挂口服务时间、口服务承诺、口服务项目、口主要收费标 准、口伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等.8五、 各级单位及行政部门意见申请社区卫生服务机构意见：（盖章）年 月曰街道 办事处（社区）意见：（盖章）年 月曰区、县（市）卫生局初审意见：（盖章） 年 月曰