医疗纠纷调解协议书.pdf

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医疗纠纷调解协议书医疗纠纷调解协议书医疗机构名称医疗机构名称:患者姓名:患者姓名:年龄:年龄:性别:性别:住址:住址:身份证号:身份证号:协议地点:协议地点:患者于年月日因在医方处门诊治疗,其后,患方对其治疗效果不满意,双方发生医疗争议。经医患双方同意,双方均愿通过协商解决该医疗争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据医疗事故处理条例及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:人民币(¥元)并于本协议生效后日内向患方一次性支付。第三条:此争议一次性解决到底,事后双方互不追究。第四条:该协议履行后,患方所有诉求即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条:本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。医方签章:医方代表人:患方签字:签注日期:年月日1/1

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