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医疗纠纷调解协议书样本 医疗纠纷调解协议书样本 甲方：_医院 乙方(患方)：_ 患者基本情况： 姓名：_性别：_年龄：_住址：_ 住院号：_ 调解人：_律师事务所律师：_ 患者_于_年_月_日在甲方住院,诊断为:_。住院_天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为_是甲方造成的。 甲方认为_。 经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_元。 三、赔偿款给付时间：_ 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 五、_(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_年_月_日从医院运出自行处理。 六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_卫生局一份。 甲方：_ 乙方：_ 调解人：_律师事务所 律师：_ _年_月_日 第 2 页 共 2 页