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1、判断有效循环血容量时需注意的几个问题 有效循环血容量是否适当是临床各科经常遇到的问题之一,在急危重症患者尤其需要正确判断。临床上有不少指标可以判断有效血容量的不足或过量,但实际应用时出现误判的情况并不少见,试举例如下。1 尿量:尿量是判断体液量是否充足的最常用指标。在循环血容量不稳定的情况下,于机体的代偿和体液的重分布,肾脏血液循环首先受到影响,所以一般认为在无肾脏损害的情况下根据尿量判断血容量是否充足比较准确。正常情况下至少需500 ml/24 h尿液才能将机体的代谢产物排出,故将400 500 ml/24 h 作为少尿的标准,1 500 ml/24 h 左右的尿量比较合适,低于1 000
2、ml/24 h 多意味着细胞外液量的减少。但在创伤或严重感染的患者,由于应激反应,肾脏吸收钠、水的能力显著增强,尿量在1 000 ml/24 h 时也不一定真正存在血容量的不足,甚至可能存在细胞外液量的增加。然而在创伤情况下,代谢产物增加,排出代谢产物需要的尿量也相应增加,故尿量在500 ml/24 h 以上也可能发生肾前性氮质血症,因此适当应用利尿剂是必要的。在合并糖尿病或应激性糖尿病的患者,由于存在高渗性利尿,尿量达到1 500 ml/24 h 也可能存在明显的血容量不足。在老年患者,由于肾脏的浓缩功能减退,需要更多的尿量排出代谢产物,因此尿量小于1 000 ml/24 h 容易发生氮质血
3、症。在急危重症患者,血容量可以在数小时内出现显著的变化,故以小时为单位计算尿量更有价值,而以24 h 为单位则不利于及时判断病情。2 血压:血压降低也常作为判断血容量不足的标准之一,但临床应用时常常忽略了血压的实际意义。血压降低可以由多种原因引起,如血容量不足、心功能不全、呼吸功能不全、严重酸中毒、血管张力下降,其中绝大多数为有效循环血容量不足引起,这时多并发尿量的显著减少,临床处理时习惯用升压药治疗,在升压效果不好的情况下,不断加大升压药的剂量和补液的速度,随着病情的恶化,常出现肢体水肿,因此又出现一边升压,一边利尿的情况,结果病情进一步恶化。出现这种现象的主要原因是忽略了以下情况:(1)血
4、压下降是有效循环血容量不足的表现,尽管可能存在严重的水肿,但仅仅意味着组织间液增多,有效血容量仍然严重不足。随着水肿加重,进一步影响循环功能,导致恶性循环。此时的主要处理措施不是升压和利尿,而是迅速扩充血容量,且以胶体为主,白蛋白和血浆最好,在暂时无条件补充胶体液时,应迅速给予低分子右旋糖酐。若存在脱水的表现,则同时补充生理盐水;若存在水肿的表现,则补充胶体后适当使用利尿剂。(2)在血容量严重不足的情况下,肾小球滤过率显著下降,此时利尿常常是无效的;若利尿有效,则进一步降低有效循环血容量,导致恶性循环。3 皮肤改变:皮肤苍白多意味着血容量不足,这对青壮年和无皮肤病变的患者价值较大,但对老年人价
5、值有限,因为老年人的皮肤比较苍老、皱缩,因此皮肤苍白对判断贫血和血容量不足并不可靠。若出现皮肤的花斑样改变,则多意味着周围循环的严重障碍。若皮肤比较饱满、发亮则往往是细胞外液增多的指征。需强调皮肤发亮仅仅意味着细胞外液增多,有效血容量仍可能不足,水肿明显的患者多存在血容量的不足。皮肤温度对循环状态的判断比较可靠,四肢末梢温暖表示循环血量充足,四肢发凉则意味着循环功能不良。检查手背部静脉也非常有价值,如果手下垂4 5 s,而手背静脉不充盈,表示循环血容量不足;相反,若举手4 5 s 手背静脉不排空,表示循环血容量过多。4 脉搏:循环血容量过多常出现脉搏洪大,循环血容量不足出现脉搏细弱、增快,但单
6、纯脉搏增快受许多因素的影响,对判断血容量不足价值有限,需结合血压、尿量等综合判断。5 中心静脉压(CVP):CVP 是反映循环血容量和心功能的综合指标,一般认为在右心功能正常的情况下,CVP 的变化对判断血容量是否充足非常可靠。CVP 下降,血容量不足,反之则血容量增加。但实际上影响CVP 的因素也较多,特别是受胸腔负压的影响较大,其特异性也相应受到影响,如机械通气压力较高时,或胸肺部手术后用固定带固定后,或大量腹水的患者,胸腔负压显著下降,CVP 可明显升高;机械通气压力不足、急性左心功能不全、急性肺组织病变、大气道阻塞等原因导致呼吸增强、增快时,胸腔负压显著升高,CVP 可明显下降。因此,
7、在病理状态下CVP 的变异范围较大,即CVP 显著下降不一定代表血容量不足,而CVP 上升也不一定意味着血容量过多或心功能不全,应结合具体临床情况判断。此外,心包积液、三尖瓣返流也可引起CVP的升高,但容易判断。以下两点常常容易忽视,需特别强调:(1)急性肺水肿患者,由于呼吸的代偿作用,CVP 多出现下降而不是升高;(2)机械通气的患者,呼气末正压(PEEP)对CVP 的影响无确定的关系,随肺组织和胸廓(包括膈肌)顺应性等因素的变化而变化。正常情况下,由于肺组织本身阻力的作用,PEEP 在向胸腔传导的过程中必然会逐渐递减,而PEEP 导致的肺容积增大则使胸廓的限制作用增加,两共同影响胸腔内压和
8、CVP 的变化。中低水平的PEEP 向胸腔传导以及胸廓的限制作用有限,CVP变化不大,甚至基本无变化,即CVP 的变化幅度显著小于PEEP 的变化幅度;高水平的PEEP 使肺容积明显增大,胸廓的限制作用增强,CVP 明显增大,即CVP 变化的幅度逐渐接近PEEP 变化的幅度。在肺组织顺应性减退的患者,PEEP 向胸腔传导显著下降,CVP 的变化幅度减小;在胸廓顺应性减退的患者,CVP 的变化幅度增大。肺容积显著增大时PEEP对CVP 的影响增大,但随病理状态的不同而异,慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者存在气道陷闭和较高水平的内源性PEEP(PEEPi),中低水平的PEEP 不会导致肺容积的增大和CVP 的变化;而哮喘患者存在气道阻塞和高水平的PEEPi,PEEP 常导致CVP 的明显变化。6 肺楔嵌压(PCWP):常用来反映左心室的充盈量,判断有无左心功能不全。但因肺毛细血管和肺静脉受肺泡内压和间质负压的影响较大,故与CVP 相似,其大小显著受呼吸增强和机械通气压力等因素的影响。总之,危重患者的血容量评估指标常常受到不同疾病的不同病理生理特征的影响,因此在临床上应灵活运用,综合评判,才能对血容量作出尽可能准确的判断。