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1、附件1: 学生开学前居家观察信息登记表 所在学院（部门）： 学生姓名：联系电话： 8 8月月1515日日8 8月月1616日日8 8月月1717日日8 8月月1818日日8 8月月1919日日 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 体温 有无
2、咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 早： 早： 早： 早： 早： 晚：晚：晚：晚：晚： 8 8月月2020日日8 8月月2121日日8 8月月2222日日8 8月月2323日日8 8月月2424日日 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑
3、似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 早： 早： 早： 早： 早： 晚：晚：晚：晚：晚： 8 8月月2525日日8 8月月2626日日8 8月月2727日日8
4、8月月2828日日 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 体温 有无咳 嗽、乏 力等症 状 是否密切接 触疑似病例 、无症状感 染者或从境 外回国人员 家庭成 员是否 感染新 冠肺炎 病毒 早： 早： 早： 早： 晚：晚：晚：晚： 备注：（备
5、注栏填写的内容：1.从外地返回住所乘坐的交通工具、航班、车次信息；2.去医院就诊的日期和医院名称；3.若有接触疑似病例、确诊病例、无症状感染者、从境外回国 人员，填写这些人员名单） 说明： 1.填报的信息要真实，若不如实填写有发烧、咳嗽等症状，不如实填报接触过疑似病例、确诊病例、无症状感染者、从境外回国人员，家庭成员有人感染新冠肺炎病毒等，造 成不良后果的要负法律责任。 2.每天将体温、有无咳嗽、乏力等症状，是否是否接触无症状感染者、疑似病例、确诊病例或从境外回国人员，家庭成员是否感染新冠肺炎病毒等信息填写到登记表中，并每 天在智汇南职APP向学校报告。 3.若因发烧、咳嗽、乏力等原因到医院就诊，请在备注中填写就诊日期和医院名称 4.共同生活的家庭成员若感染新冠肺炎病毒，要如实填报“是”，没有感染的填报“否”。 5.本表由学校学生本人填写，交由所在二级学院（部门）存档，以备学校检查。