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1、关于膝关节骨性关节炎第1页，讲稿共59张，创作于星期三概 述n n膝关节骨性关节炎（KOA）是临床上常见的以膝关节软骨损害为特征，且病变累及软骨下骨滑膜和关节周围软组织的慢性关节疾病。n n特点是关节软骨变性，并在软骨下及关节周围有新骨形成。n n 膝关节骨关节炎多见于50岁以上的女性。第2页，讲稿共59张，创作于星期三概述西医学将骨性关节炎分为原发性骨性关节炎和继发性骨性关节炎。原发性骨性关节炎：没有明确病因者。原发性多见于老人，发生原因是遗传和体质虚弱的影响。继发性骨性关节炎：常继发于关节的先天或后天畸形、关节损伤，多由骨缺血、创伤、神经病理性或其他原因引起。所有骨性关节炎的转归都是关节破
2、坏。第3页，讲稿共59张，创作于星期三概述中医学把膝关节骨性关节炎归纳在痹症的范围内，认为该病主要是由于气血虚弱、辛苦失度和肝肾不足所致。骨性关节炎患者主诉疼痛。但是，并非所有具有明显影像学改变的患者都出现疼痛。有些患者疼痛程度远较影像学上的改变为轻。“治疗患者而非X线片”的格言对于骨性关节炎患者特别贴切。第4页，讲稿共59张，创作于星期三概 述n n 针刀医学认为，膝关节骨性关节炎产生的根本原因是在于膝关节内部的力平衡失调。依据这一理论来制定治疗方案，取得了满意的疗效。第5页，讲稿共59张，创作于星期三解 剖膝关节是人体关节中负重多、运动量大的关节，也是人体最复杂的关节，是下肢的活动中枢。第
3、6页，讲稿共59张，创作于星期三解 剖由3块骨（股骨、胫骨、髌骨）、2个关节（胫股关节、髌股关节）、3个间隙（髌股间隙、胫股关节内侧及外侧间隙）及肌肉韧带和滑液囊构成。第7页，讲稿共59张，创作于星期三膝关节解剖第8页，讲稿共59张，创作于星期三膝关节解剖股直肌股直肌股直肌股直肌股外侧肌股外侧肌股外侧肌股外侧肌股内侧肌股内侧肌股内侧肌股内侧肌股直肌股直肌股直肌股直肌第9页，讲稿共59张，创作于星期三膝关节解剖鹅足腱鹅足腱鹅足腱鹅足腱股二头肌股二头肌股二头肌股二头肌缝匠肌缝匠肌缝匠肌缝匠肌股薄肌股薄肌股薄肌股薄肌半腱肌半腱肌半腱肌半腱肌半膜肌半膜肌半膜肌半膜肌第10页，讲稿共59张，创作于星期三
4、膝关节解剖第11页，讲稿共59张，创作于星期三膝关节解剖内侧副韧带内侧副韧带内侧副韧带内侧副韧带外侧副韧带外侧副韧带外侧副韧带外侧副韧带第12页，讲稿共59张，创作于星期三膝关节解剖 股骨与胫骨的髁部之间有半月板，半月板是半月形的纤维软骨盘，外缘厚、内缘薄有减震与润滑的作用。第13页，讲稿共59张，创作于星期三膝关节解剖髌韧带后面，股骨与胫骨的间隙有脂肪垫填充，有衬垫和润滑的作用 股骨与胫骨之间尚有前、后交叉韧带相连，前交叉韧带防止胫骨向前滑，后交叉韧带限制胫骨后移，防止膝关节过伸。第14页，讲稿共59张，创作于星期三第15页，讲稿共59张，创作于星期三膝关节解剖第16页，讲稿共59张，创作于
5、星期三膝关节解剖关节囊由纤维层和滑膜层构成，薄而坚韧，近侧附于股骨关节面的近侧缘与髁间线，远侧附着于胫骨。膝关节周围有肌肉和韧带保护。并有大量的滑液囊以减轻各组织间的磨擦和损伤。第17页，讲稿共59张，创作于星期三膝关节解剖第18页，讲稿共59张，创作于星期三膝关节解剖第19页，讲稿共59张，创作于星期三关节软骨 2 23 3mmmm厚厚 稳稳定定的的胶胶元元结结构构 局局部部可可承承受受 1 14 4mmp pa a (1 15 50 06 60 00 0磅磅/吋吋2 2)每每年年活活动动次次数数 约约2 2百百万万次次 终终生生软软骨骨与与软软骨骨下下骨骨不不分分离离 分分为为四四层层第2
6、0页，讲稿共59张，创作于星期三关节软骨浅表面浅表面分两层分两层无细胞层无细胞层扁平椭圆软骨细胞扁平椭圆软骨细胞中层（过渡层）中层（过渡层）细胞圆形，细胞圆形，蛋白多糖高蛋白多糖高胶原粗大胶原粗大深层（放射层）深层（放射层）软骨呈圆状、软骨呈圆状、柱状排列柱状排列胶原纤维最粗，胶原纤维最粗，蛋白多糖最高蛋白多糖最高钙化层钙化层软骨细胞小，软骨细胞小，软骨处于钙化基质中软骨处于钙化基质中第21页，讲稿共59张，创作于星期三病 因年龄年龄年龄是最明显、最具决定性的危险因素之一随年龄而增长，年龄是最明显、最具决定性的危险因素之一随年龄而增长，关节软骨内的蛋白多糖和胶原逐渐丢失，这一过程导致关节软关节
7、软骨内的蛋白多糖和胶原逐渐丢失，这一过程导致关节软骨软化、进行性龟裂、骨软化、进行性龟裂、脱落。脱落。随着年龄的增加随着年龄的增加,关节关节的生物力学发生改变的生物力学发生改变,导致关节炎的发生。第22页，讲稿共59张，创作于星期三病 因性别50岁以上女性OA多见女性肌力不足女性膝内翻，外翻松弛度比男性大与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率第23页，讲稿共59张，创作于星期三病 因肥胖OA与体重指数有关。与体重指数有关。每增加每增加10磅体重，磅体重，OA发生率增加近发生率增加近40；减；减肥可以降低肥可以降低OA发生率发生率BMI（身高体重指数）（身高体重指数）增加与增加与WHR（腰臀比）
8、（腰臀比）有关系。从有关系。从18岁时岁时BMI可以预测以后的可以预测以后的WHR第24页，讲稿共59张，创作于星期三 膝关节骨性关节炎的发病过程从膝关节软骨面开始。正常的软骨面外观是浅蓝色，润滑而光泽，压之坚韧。开始发病时，软骨面的一部分变为浅黄色，粗糙失去光泽，压之较软，以后该部分骨面出现裂隙，或呈绒毛状外观(称为胶原纤维变性)，成绒毛状外观变性的软骨面软化、碎裂和脱落而消失。病 理第25页，讲稿共59张，创作于星期三 软骨板就暴露在关节腔内，裸露的软骨下骨板直接接受到反复应力的冲击后，出现反应性骨质增生。肉眼下呈现牙样的外观，附着于骨端周围的韧带亦因关节软骨面消失而松弛，关节的各种活动可
9、刺激软骨膜，故骨端边缘往往有骨刺形成似牙样骨板有许多裂孔，关节运动的压力波可通过这些裂孔传导至骨端质骨的髓腔内，使骨小梁因受压萎缩而被吸收，骨端因而呈囊肿样改变。病 理第26页，讲稿共59张，创作于星期三 囊肿的内容物是关节液，有些是纤维组织和纤维软骨组织，本病早期关节滑膜都无明显改变，晚期可见滑膜成绒毛状样增生，关节囊肥厚，关节内有时还出现游离体。病 理第27页，讲稿共59张，创作于星期三 西医学认为，骨性关节炎有继发性和原发性两种。针刀医学则认为，膝关节骨性关节炎根本的病因是继发性的，原发性的是很少的。为什么呢?因为膝关节的骨性关节炎是受外在因素的影响而形成的。病 理第28页，讲稿共59张
10、，创作于星期三 一是膝关节周围的软组织损伤引起粘连，牵拉、破坏了膝关节的力平衡，使关节内产生了高应力点。二是由于某种疾病，比如类风湿性关节炎，破坏了关节周围的软组织，从而使关节内力平衡失调，才出现了骨刺。病 理第29页，讲稿共59张，创作于星期三 为了说明膝关节骨性关节是由于力平衡失调引起的，我们先来分析一下关节正常的力学表现过程。膝关节是由股骨和胫骨形成的，胫骨关节在矢状面上的活动幅度最大，它在矢状面从完全伸直到完全屈曲的幅度为0-140。从膝关节完全伸直到90屈曲，胫骨关节在横断面上的活动增加。完全伸直时，它在横断面上基本上没有活动，而屈曲90时，外旋幅度从0-45，内旋幅度从0-30左右
11、，膝关节屈曲90以后，横截面的活动幅度减少，这主要是由于软组织的制约作用引起的，在冠状面上也有类似的情况。病 理第30页，讲稿共59张，创作于星期三 膝关节完全伸直时，几乎不可能有外展或内收活动，其屈曲到30时，冠状面活动增加，这时最大值被动外展和被动内收均仅几度屈曲超过30后，同样是由于软组织的制约作用，冠状面上的活动减少。病 理第31页，讲稿共59张，创作于星期三 以上通过对膝关节内部力学状态的分析知道，在伸直状态，膝关节无论是旋转还是内收和外展时都是稳定的，软组织把它牢牢地控制住了，而在屈曲时，从0-90，它的活动的幅度就越来越大，所以，膝关节在我们走路时一屈一伸，而屈的幅度完全在30以
12、内。在伸直时，关节不能承受压力，当软组织损伤后，就失去对膝关节的控制能力，膝关节就失去稳定，关节面的压力的分布就不平衡，这就是骨性关节炎形成的根本原因。病 理第32页，讲稿共59张，创作于星期三病 理 病病理理特特点点为为关关节节软软骨骨破破坏坏，软软骨骨下下骨骨硬硬化化或或囊囊性性变变，关关节节边边缘缘骨骨质质增增生生，滑滑膜膜增增生生，关关节节囊囊挛挛缩缩，韧韧带带松松弛弛或或挛挛缩缩，肌肌肉肉萎萎缩缩无无力力等等。第33页，讲稿共59张，创作于星期三病 理第34页，讲稿共59张，创作于星期三 疼痛疼痛深在、定位不佳深在、定位不佳早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节亦早期关节活动后疼痛；晚期
13、休息时关节亦痛；痛；僵硬僵硬局限于受累关节局限于受累关节很少超过很少超过15-30分钟分钟与天气变化有关与天气变化有关摩擦音摩擦音关节活动受限关节活动受限负重关节突然打软腿负重关节突然打软腿临床表现第35页，讲稿共59张，创作于星期三诊断要点 膝膝关关节节骨骨关关节节炎炎的的症症状状主主要要是是由由于于关关节节磨磨损损、并并发发滑滑膜膜炎炎症症、关关节节周周围围的的韧韧带带变变性性和和炎炎症症而而引引起起的的。（疼疼、肿、僵、畸、屈伸受限、磨擦音）。肿、僵、畸、屈伸受限、磨擦音）。1、疼疼痛痛：以以轻轻微微到到严严重重，特特点点为为关关节节开开始始活活动动时时疼疼痛痛明明显显，活活动动一一会会
14、减减轻轻，然然而而负负重重和和活活动动过过多多时时，疼疼痛痛加加重重。（所所以以称称“休休息息痛痛”。特特别别强强调调的的是是疼疼痛痛的的严严惩惩程程度度和和X X改变无关。因为疼痛是由于并发关节内炎性病变，关节挛缩，骨内充血，可使髓腔内压力增高）2、膝关节可有肿胀：由于关节内并发滑膜炎症、滑膜水肿，渗出增多，浮髌试验（+）。）。第36页，讲稿共59张，创作于星期三3、僵硬或僵直：关节僵硬：休息后可使膝关节变得僵硬，不灵活，故又称“胶化”，似乎膝关节内粘住感觉，这是一种弹性僵硬，患者常主诉坐一会后起动困难。关节僵直：早期可有晨起关节僵直，或久坐起立时感觉关节僵直；晚期关节受限甚至强直。4、膝关
15、节活动范围受限：（伸0 0 屈140，旋旋转转：屈屈膝膝时时自自动动旋旋转转范范围围1 15 5-2 25 5 之间，被动旋转范围3 35 5-4 40 0）膝膝关关节节伸伸屈屈受受限限，伸伸不不直直膝膝关关节节，下下蹲蹲困困难难，关关节节内内可可有有摩摩擦擦音音。这这是是由由于于关关节节囊囊纤纤维维化化骨骨赘赘开开成成，关关节节面面不不平平，成成游游离离体体嵌嵌入入所所致致。诊断要点第37页，讲稿共59张，创作于星期三5 5、大大腿腿肌肌肉肉萎萎缩缩：特特别别是是股股四四头头肌肌更更为为明明显显，肌肌肉肉萎萎缩缩，肌肌力力下下降降，但但不不发发生生肌肌病病。此此与与类类风风湿湿不不同同。6、
16、畸形：关节对线不良，为膝外内翻，主要是由于关节面不平所致。7、X线线拍拍片片：早早期期改改变变不不大大。晚晚期期可可呈呈关关节节间间隙隙变变窄窄，并并有有骨骨赘赘形形成成。软软骨骨下下骨骨质质硬硬化化，骨骨内内有有囊囊性性改改变变，有有时时关关节节内内可可见见游游离离体体，数数量量少少。8 8、实实验验室室检检查查：类类风风湿湿性性因因子子阴阴性性、血血沉沉、抗抗“OO”正正常常。诊断要点第38页，讲稿共59张，创作于星期三诊断要点 膝关节畸形 骨性关节炎X线片第39页，讲稿共59张，创作于星期三西医治疗美国医师执照考试考核指导用书：骨科教程-肌肉骨骼疾病（P110）内科治疗骨性关节炎没有已知
17、的可以治愈的治疗手段。药物治疗的目的是缓解疼痛。维持关节活动功能、防治疾病恶化、非药物治疗包括患者教育、减轻体重、理疗、职业训练、全面的心血管适应性锻炼。第40页，讲稿共59张，创作于星期三减轻体重对于减轻关节负荷及减轻疼痛非常有益。锻炼计划必须强化关节周围肌肉、减轻体重并提升身体素质。锻炼也可以转移骨性关节炎引起的疼痛反应的注意力。正常肌肉可以对关节提供保护作用，协调的肌肉收缩可以减轻关节不稳定程度。肌肉收缩可以吸收负重应力。因而，反应性良好的强壮肌肉可在一定程度上替代失去功能的韧带和软骨。第41页，讲稿共59张，创作于星期三有时支具可用于非负重的疼痛关节，尤其在力线明显异常或相关韧带不稳定
18、时。理疗如热疗或冷疗、超声波治疗或导入治疗可用于缓解疼痛。非甾体消炎药（NSAIDs）被普遍用于治疗骨关节炎，特别是阿司匹林。NSAIDs既可以缓解疼痛又能控制炎症，但有明显副作用，包括肾功能损害和胃肠道出血。因此，长期使用时要求认真监测。第42页，讲稿共59张，创作于星期三治疗骨性关节炎疼痛，近期的指导方针是推荐使用乙酰氨基酚作为一线药物。文献表明，对于轻微的骨性关节炎引起的疼痛，乙酰氨基酚的药效相当于布洛芬，但前者更安全。如果单用乙酰氨基酚药效不足，可联合使用NAISD。第43页，讲稿共59张，创作于星期三其他非手术治疗关节内注射激素或透明质酸钠可缓解症状。激素潜在副作用是降低局部抗感染能
19、力，这限制了该方法的广泛使用。替代治疗（如葡萄糖胺或硫酸软骨素）经常使用，但其对骨性关节炎的疗效有待于进一步研究。第44页，讲稿共59张，创作于星期三外科治疗膝骨性关节炎患者常寻求外科治疗，其目的是缓解疼痛或改善功能。关节置换（关节成形）对缓解疼痛相当有效，对疼痛缓解的成功率超过90%。然而，在改善功能方面疗效稍差。关节成形术的主要不足是假体不能长期耐用。而且，手术并发症虽然罕见，但却是灾难性的。关节破坏导致疼痛或功能丧失的晚期患者，关节成形术是一种良好的手术方式。然而，对于那些对关节功能有过高要求的患者，关节成形术并不理想。第45页，讲稿共59张，创作于星期三针刀治疗 治疗方案一：主要治疗部
20、位的操作要点：一一一一、髌髌下下脂脂肪肪垫垫损损伤伤：患患者者伸伸膝膝，左左手手拇拇食食指指放放于于髌髌骨骨底底骨骨缘缘用用力力下下压压使使髌髌骨骨尖尖翘翘起起，同同时时将将髌髌骨骨向向远远端端推推挤挤，右右手手持持针针刀刀，刀刀口口线线与与下下肢肢纵纵轴轴一一致致，针针刀刀与与皮皮肤肤呈呈3030角角从从髌髌韧韧带带中中点点斜斜向向髌髌骨骨尖尖方方向向刺刺入入，达达髌髌骨骨尖尖并并探探至至髌髌骨骨下下小小粗粗面面，将将刀刀口口线线旋旋转转90，使之与髌骨内面平行，铲切小粗面上的粘连、疤痕等变性软组织，然后纵行疏通，使髌骨下小粗面与脂肪垫分离为止。二、股四头肌内侧头处压痛：患者仰卧，膝关节屈曲
21、，刀口线与下肢纵轴平行，针体垂直于皮肤刺入达股骨面后，略提针刀并切割23 3下下，最最多多不不超超过过5刀，然后纵行疏通剥离，出针。刀，然后纵行疏通剥离，出针。第46页，讲稿共59张，创作于星期三治疗 三、腘肌滑囊压痛点：患者俯卧位，刀口线与下肢纵轴一三、腘肌滑囊压痛点：患者俯卧位，刀口线与下肢纵轴一致。针体垂直于皮肤，左手拇指下掐并推开周围的神经、血致。针体垂直于皮肤，左手拇指下掐并推开周围的神经、血管，针体紧贴左手拇指甲下刺，达骨面，略上提针刀将增厚管，针体紧贴左手拇指甲下刺，达骨面，略上提针刀将增厚的滑囊切开，然后令针刃在骨面左右剥动的滑囊切开，然后令针刃在骨面左右剥动2 23 3下出针
22、，常规下出针，常规压迫针孔压迫针孔1 1分钟。分钟。四、内侧副韧带附着点压痛：患者仰卧位屈膝。刀口线与下肢纵轴四、内侧副韧带附着点压痛：患者仰卧位屈膝。刀口线与下肢纵轴一致。针体垂直于皮肤进针，刺达骨面纵行疏通剥离，横行摆动针体，一致。针体垂直于皮肤进针，刺达骨面纵行疏通剥离，横行摆动针体，有硬结者，略上提针刀并刺入硬结内切开剥离，出针。有硬结者，略上提针刀并刺入硬结内切开剥离，出针。屈、伸、旋转活动膝关节几下，有滑囊液流出者，应反复屈屈、伸、旋转活动膝关节几下，有滑囊液流出者，应反复屈伸膝关节，将其挤压出来。创可贴覆盖保护针孔，注意防水，伸膝关节，将其挤压出来。创可贴覆盖保护针孔，注意防水，
23、两天后即可除去创可贴。两天后即可除去创可贴。第47页，讲稿共59张，创作于星期三治疗方案二一、髌股关节松解髌周软组织第48页，讲稿共59张，创作于星期三治疗（方案二）二、胫股关节（一）内侧间隙变窄内侧副韧带挛缩切割术内收肌结节鹅足腱（二）外侧间隙变窄外侧副韧带挛缩切割术股二头肌腱 髌外侧支持带第49页，讲稿共59张，创作于星期三治疗（方案二）三、膝前痛股四头肌腱内外侧支持带髌韧带髌下脂肪垫腘窝静脉瘀积处第50页，讲稿共59张，创作于星期三治疗（方案二）四、膝后痛腘肌松解胫骨外上髁第51页，讲稿共59张，创作于星期三治疗（方案二）五、朱汉章老师经验方髌上囊膝眼内侧副韧带第52页，讲稿共59张，创
24、作于星期三手法治疗朱氏手法郝氏手法推拿手法第53页，讲稿共59张，创作于星期三临床体会一、髌股关节与胫股关节二、内侧间隙与外侧间隙三、胫腓骨近端关节与KOA的关系四、膝关节针刀治疗点的选择五、分期治疗六、中医辨证治疗 肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞三型第54页，讲稿共59张，创作于星期三体会七、针刀手法八、针刀治疗与康复锻炼九、局部治疗和整体治疗结合十、关节腔积血十一、松解过度十二、信心与坚持第55页，讲稿共59张，创作于星期三注意事项一一、术术后后患患者者应应注注意意休休息息，可可短短距距离离行行走走，勿勿负负重重，宜宜防防寒寒保保暖暖。6个个月月内内不不可可长长途途行行走走或或负负重重行行走
25、走。二二、有有肌肌肉肉萎萎缩缩者者，嘱嘱患患者者仰仰卧卧位位做做直直腿腿抬抬高高锻锻炼炼，每每天天100次次。三三、熟熟悉悉膝膝关关节节解解剖剖，操操作作时时要要稳稳、准准、轻轻、巧巧。四四、有有骨骨质质疏疏松松者者，应应积积极极补补钙钙，给给予予破破骨骨抑抑制制剂剂，补补充充羟羟化化维维生生素素D D3 3等等治治疗疗或或配配合合中中药药调调节节。五五、针针刀刀治治疗疗后后，症症状状不不一一定定马马上上消消除除或或减减轻轻，还还需需要要一一定定时时间间让让机机体体自自身身修修复复调调节节。第56页，讲稿共59张，创作于星期三附：膝关节四步练功法（渐进性抗阻练习法）附：膝关节四步练功法（渐进性
26、抗阻练习法）第一步：直腿抬高。患者仰卧，患膝伸直位抬高30厘米-40厘米，足跟相当于健侧的足尖高度，股四头肌用力收缩，尽量维持在这一体位，同时数数记时，实在坚持不住时，可放下休息同样的时间，这为1次，每组10-15次上下午及晚上各做一组直到直腿抬高能连续坚持1分钟，再转入下一步锻炼。第二步：负重直腿抬高。动作同上只是在抬起的肢体足背上负担一定重量，从1公斤开始，逐渐增加到5公斤，若也能连续坚持1分钟，再转入下一步锻炼。第57页，讲稿共59张，创作于星期三 第三步：负重短弧练习。患者坐在床上，患膝下面垫一枕头，使膝关节能屈曲30，患足负重从5公斤开始，逐渐增加到10公斤，作抬腿伸直练习，能维持伸直1分钟，再转入最后一步。第四步：负重长弧练习。患者坐在床边，患膝关节屈曲90，小腿下垂，足背负重从10公斤开始，逐渐增加到20公斤，练习负重抬腿伸直，能坚持伸直达1分钟，则生活、工作可达正常。第58页，讲稿共59张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第59页，讲稿共59张，创作于星期三