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1、濮阳市油田总病院医疗品质治理考察办法为片面进步医疗效劳品质，实现年度各项医疗任务义务，依照卫生部三级综合病院评审规范施行细那么及总病院医疗品质治理方案，制订本办法。一、医疗品质考察目标树破迷信规范的医疗品质治理考察系统，经过全程医疗品质、医疗平安治理及医疗品质考察，强化医务职员品质认识，充沛变更医务职员任务踊跃性，落实各项医疗规章轨制的履行，规范各级医务职员诊疗行动，保障医疗平安，继续改良医疗品质。二、医疗品质监视考察系统病院设破三级医疗品质监视考察系统及医务职员自我治理。一级质控由科室品质治理小构成员构成；二级质控由病院本能机能部分相干人员医务部、照顾护士部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等
2、构成；三级质控由营业副院长、本能机能部分担负人及有临床经历、义务心强的初级职称医、护、技职员构成；医务职员自我治理是由三级初、中、高职称医师构成，履行岗亭职责，逐级担负治理。、一级质控构造担负科室医疗品质治理计划跟营业展开计划的制订跟施行，构造医务职员落实各项规章轨制；担负对科室医疗品质与平安目标如住院重点疾病手术的总例数、逝世亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种品质监测目标、公道用药监测目标等停顿活期剖析评估；监视反省科室医疗中心轨制、诊疗技巧操纵规程的履行状况，每月召开医疗品质剖析会，对科室医疗任务存在的咨询题停顿剖析、评估及总
3、结；担负履行病院医疗品质与平安治理跟继续改良相干义务，制订改良措施跟考察办法，将每月医疗品质反省状况跟考察结果记入科室品质治理手册。依照床位、任务量、医师的天资档次分红诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上职员担负，担负本组收治患者的诊疗任务，确保医疗平安。、二级质控构造担负对全院的医疗品质停顿监视反省；活期反省、督导各级医务职员各项规章轨制及诊疗技巧操纵规程履行状况，对医疗任务停顿分析、总结，对存在的医疗品质缺点提出整改计划及具体办法；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节停顿重点羁系，发现咨询题实时反响到相干科室，催促整改，消弭医疗隐患；严厉依照卫生部病历誊写根本规范，河南
4、省病历誊写根本规范施行细那么及三级综合病院病历品质考评细那么停顿运转病历跟终末病历质控。3、三级质控构造担负全院临床、医技科室的医疗品质治理任务监视及和谐任务；担负对医疗品质考察结果停顿剖析评估，提出改良看法，明白下一步医疗任务重点；担负活期构造医疗品质讲评集会，包含依法执业、病历点评、规章轨制及操纵规程履行状况等外容。4、医务职员自我治理在医疗运动中，医务职员的团体行动存在较年夜的独破性，其团体素养、医疗技巧对医疗品质妨碍较年夜，是品质不波动的要紧要素，是质控的根本点。对各级医务职员的义务分述如下：1、门诊医师(1)严厉履行首诊医师担负制。(2)询咨询病史具体、物理反省仔细，要有开端诊断。(
5、3)门诊病历誊写残缺、规范、精确。(4)公道反省，请求单誊写规范。(5)具体用药在病历中记录。(6)药物用法、用量、疗程跟配伍公道。(7)处方誊写及格。(8)第三次就诊诊断未明白者，接诊医师应：倡议专科就诊；请下级医师会诊；转院。2、病房住院医师(1)病人出院30分钟内停顿反省并作出开端处理。(2)急、危、宿疾人应破刻处理并向下级医师讲演。(3)按规则时刻实现病历誊写。(4)病历誊写残缺、规范，不得缺项。(5)24小时内实现血、尿、便化验，并依照病情尽快实现肝、肾功用、影像学跟别的所需的专科反省。(6)按专科诊疗惯例制订开端诊疗计划。(7)对所管病人，天天至多上、下战书各巡诊一次。(8)按规则
6、时刻及请求实现病程记录会诊、术前小结、专门医治、病人家眷说话跟具名、出院记录等所有医疗运动均应有具体的记录(9)对所管病人的病情变更应实时向下级医师报告。(10)诊疗进程应恪守消毒断绝规则，严厉无菌操纵，防治病院感抱病例发作。假定有病院沾抱病例，实时填表讲演。(11)病人出院时须经下级医师同意，应注明出院医嘱并交代留意事项。3、病房东治医师(1)实时对下级医师开出的医嘱停顿考核，对下级医师的操纵停顿须要的指点。(2)新出院的普通病人要在48小时内停顿初次查房。除对病史跟查体的弥补外，查房内容请求有：诊断及诊断依照；须要的鉴不诊断；医治原那么；诊治中的本卷须知。(3)新出院的急、危、宿疾人随时反
7、省、处理，并向下级医师报告病情。(4)实时反省、修正下级医师誊写的病历，把好出院病历品质关，并在病历首页署名。(5)出院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应实时进行科内或科间会诊。(6)待诊病人在出院1周内仍诊断不明时，向主任叨教病例探讨或院内会诊。(7)按科室规则准确分级运用抗生药物跟专科用药。(8)手术前亲身反省病人，做好术前预备，按手术分级治理规范拟订紧密的手术计划并施行。术后马上实现术跋文录，24小时实现手术记录。(9)术后紧密不雅看患者病情变更，并做好术后任务。(10)担负治愈患者出院的审批手续，并向下级医师报告。4、病房东任(副主任)医师(1)构造或参加制订本科品质治理计划、各项规
8、章轨制、诊疗跟操作惯例。(2)指点下级医师做好医疗任务，催促反省下级医师履行各项轨制跟诊疗惯例。(3)对新出院的普通病人请求72小时内停顿初次查房；危宿疾人至多逐日查房1次；病人病情变更应随时查房；每周构造全科查房次。2(4)查房内容除对病史跟查体的弥补外，普通病人应有：诊断及其诊断依照；鉴不诊断；医治原那么；有关方面的新停顿。未确诊病人应有：鉴不诊断；明白的诊断思绪跟办法；制定响应的医治办法。危宿疾人应有：以后的要紧咨询题；处理要紧咨询题的方法。(5)疑问病例及出院1周未确诊病例，构造科内探讨或院内会诊，须要时向医务部请求院外会诊。(6)指点跟监视下级医师准确分级运用抗生素跟专科用药。(7)
9、构造主要医治前病例探讨，主要医治要亲身参加。(8)审批未愈患者出院，并指点病人出院后的接着医治。(9)审签主治医师检察的转科、出院病历。三、医疗品质考察办法一任务目标考察1、单项考察任务目标1均匀住院日：临床科室每延长1天均匀住院日，嘉奖当月医疗品质分值折合后分值1分，每添加1天扣罚当月医疗品质分值折合后分值1分。均匀住院日考察所嘉奖扣罚的分值直截了当折合为绩效人为，此中嘉奖扣罚的50%直截了当与科室主任正职绩效人为挂钩，别的50%由科室制订考察办法，与年夜夫绩效人为挂钩。均匀住院日考察每季度兑现一次。2出院任务量：实现当月计划出院任务量目标的科室，每增加1人次嘉奖当月医疗品质分值折合后分值0
10、.1分；出院任务量低于客岁同期的科室，每增加1人次扣罚当月医疗品质分值折合后分值0.1分。实现当月计划出院任务量及均匀住院日目标的科室，每添加1人次嘉奖当月医疗品质分值折合后分值0.2分。2、任务效力及任务量目标考察1门诊任务量：实现计划任务量目标的科室，每月嘉奖医疗品质分值2分；门诊任务量低于客岁同期，每月扣罚医疗品质分值分。12手术任务量：实现当月计划手术任务量目标的科室，每增加1人次嘉奖医疗品质分值0.2分；手术任务量低于客岁同期的科室，每增加1人次扣罚医疗品质分值0.1分。3择期手术术前均匀住院日：每延长添加1天择期手术患者术前均匀住院日，嘉奖扣罚当月医疗品质分值2分。二临床道路及按病
11、种付费治理考察嘉奖、扣罚分值不超越10分运用临床诊疗指南跟临床道路指点临床诊疗任务，履行临床道路的进程中必需遵照响应医疗原那么，特不是中心轨制必需落实，使诊疗流程规范化。1、临床道路治理考察依照总病院临床道路治理施行计划，在总院临床科室片面履行临床道路治理任务。临床科室逐渐分批展开卫生部制订的临床道路病种。1临床科室新展开1种临床道路治理病种，嘉奖当月医疗质量考察分值3分；2规范实现1例临床道路或阶段性临床道路病例，嘉奖医疗品质考察分值0.5分；3未按规则进入或加入临床道路治理的病种，每例扣罚当月医疗品质考察分值0.5分；4履行临床道路进程中，发觉违规用药、反省或延时医治等随意变动临床道路等，
12、每处扣罚医疗品质分值0.1分。2、按病种付费治理考察依照河南省新农合住院患者按病种付费任务施行计划及总医院新农合住院患者按病种付费试点任务施行计划请求，在总院部分临床科室施行按病种付费治理任务，新农合住院患者第一诊断契合试点病种者一概纳入按病种付费治理。1展开新农合按病种付费的临床科室，规范实现1例按病种付费治理病例，嘉奖医疗品质考察分值0.5分。2新农合住院临床道路变异率不得超越20%，对第一诊断符合试点病种请求，不纳入按病种付费治理，每例扣罚医疗品质分值0.5分。三规章轨制及操纵规程考察1、科室医疗品质治理考察为保障医疗品质治理继续改良，各科室医疗品质与平安治理小组仔细依照考察要停顿监视、
13、反省，将科室品质治理考察结果实时上报，没准时上报考察表、医疗品质反省整改反响单及医疗品质手册的科室，扣当月医疗品质分5分/项。严厉履行疑问危宿疾例、逝世亡病例及手术病例探讨轨制，仔细执行年夜夫值班交代班轨制，进步医疗水平。年夜夫交代班记录或病例探讨记录每短少一次各扣当月医疗品质分2分。2、病案品质治理考察依照总病院病案治理及考察办法及电子病历治理暂行办法文件请求停顿考察，考察规范依照医疗品质反省考评细那么履行。参加病院构造的医疗品质反省科室，天天嘉奖当月医疗品质分值2分。出院病案应在5天内归档，专门病案归档时刻不超越1周，并及时报病案室注销存案，未实时归档的病案天天扣罚科室当月医疗品质分值1分
14、。3、仔细履行总病院临床科室收治病人治理规则，各级医师要严厉控制患者出院指征，对急危重症患者及诊断不清的患者，由首诊医师依照病情决议收治科室，发作推诿患者或拒收患者的科室，一经查实，扣除当月医疗品质分值3分。4、仔细履行病例探讨轨制，凡踊跃参加病院构造的病例探讨科室，嘉奖当月医疗品质分值1分，未按规则时限参加病例探讨的科室，扣除当月医疗品质分值1分。5、医技科室不得无端随便停顿曾经展开的反省工程。一经发觉并查实，扣除义务科室当月医疗品质分值5分；因装备毛病等专门缘故停顿反省工程未实时上报相干本能机能部分处理的，扣除义务科室当月医疗品质分值2分。6、违背医师外出会诊治理规则，依照总病院医师外出会
15、诊管理暂行规则濮油医200788号文件及医疗品质反省考评细那么履行。7、违背科研新技巧工程治理规则，依照总病院科研及新技巧工程治理办法濮油医200767号文件履行。8、违背练习、深造治理相干规则，依照总病院来院练习深造职员治理规则濮油医200766号文件履行。四卫生执法法例考察1、突发年夜众卫惹事情考察各级医务职员要严厉履行突发年夜众卫惹事情应急条例病防治法及总病院突发事情应急预案。、沾染1参加并实现突发事情或指令性义务的科室，嘉奖当月医疗质量分值1分/每次；未按指令规则时限请求参加突发事情或指令性义务的科室，扣除当月医疗品质分值1分/每次。2沾抱病门诊注销不全扣除当月医疗品质分值0.5分/每
16、例，未准时限上报沾抱病信息扣除当月医疗品质分值沾抱病扣除当月医疗品质分值5分/例。2、依法执业考察1分/天，漏报、瞒报在医疗运动中，各级医务职员要严厉履行执业医师法等卫生法例，有以下违规行动，依照执业医师法规则停息义务人6个月以上1年以下执业运动，依照待岗处理，期满经人力资本部、医务部考察及格，能够请求恢复任务，同时扣除科室当月医疗品质分值5分。未经亲身诊查、考察，签订诊断、医治等证实文件或许有关诞生、逝世亡等证实资料者。藏匿、捏造或许擅自烧毁医疗文书及有关资料的。运用未经同意运用的药品、消毒药剂跟医疗东西的。不依照规则运用麻醉药品、医疗用毒性药品、肉体药品跟喷射性药品的。未经患者或许其家眷赞
17、同，对患者停顿试验性临床医疗的。泄漏患者隐衷，形成严峻结果的。应用职务之便，讨取、合法收受患者财物或许攫取其余分歧理好处的。发作天然灾祸、沾抱病盛行、突发严重伤亡事变以及其余紧迫状况时，不听从卫生行政部分跟病院调遣的。发觉沾抱病疫情、患者涉嫌损害事情或许非畸形逝世亡时，不按规则讲演的。科室发作以下条目，将履行义务追查制，并扣除当月医疗品质分值10分。运用非卫生技巧职员从事诊疗运动的；超越诊疗科目执业的；冒名具名；血液起源分歧格或合法自采自供临床用血的；抽查的病历中发觉有不存在独破资历的职员独破执业，或有非卫生技巧职员执业的；发作抛弃病人事情的；擅自将病历带出病区或复印。五考察办法1、科室考察各
18、临床、医技科室主任为本单元第一义务人，履行科主任担负制，重点增强对医疗照顾护士中心轨制的监视治理力度，狠抓医疗效劳进程中重点环节的治理。科主任每周构造查房一次，重点存眷疑问、危重、手术、专门患者医疗平安及环节品质治理，并有记录。每周构造一次科内会诊，全科职员参加。要紧对本科的疑问病例、危宿疾例、手术病例、呈现严峻并发症病例或存在科研教学代价的病例等停顿全科会诊，并有记录。科室品质治理小组每月2次医疗品质及平安反省，并有记录；每月抽查2次科内医师运转病历，每人2份以上医技科室抽查讲演单每人10份，要紧抽查住院1周以上的住院病历西医疗轨制落真相况；每月构造1次医疗品质及平安考评考评规范后附，并在每
19、月30日之前将抽查运转病历、医疗品质及平安考评考评结果报送医务部。临床各科每季度对归档病历停顿1次反省与评估，作为医师考察依照，对病历品质停顿总结、剖析、评估，提出整改办法，改进病历品质。2、本能机能科室考察1、病院本能机能部分相干职员医务部、照顾护士部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等每周深化临床、医技科室停顿环节品质抽查1-2次，要紧考察科室治理、病历品质、医疗轨制落实状况。2、本能机能科室每月将所担负的各项任务及反省考察结果停顿总结、剖析、评估，提出整改办法，反响到科室，改良医疗品质，并将任务状况转达全院。3、病案室担负病历终末质控，天天反省归档病历品质，考察科室对出院病历评估状况，对未
20、实时归档或存在咨询题病历，实时反响，催促整改；每月对病历品质停顿总结、剖析、评估，提出整改办法，继续改良病历品质。3、医疗品质与平安治理委员会考察每月构造医疗品质治理委员会委员抽查科室品质治理任务，每季度构造1次医疗品质及医疗平安监视、反省，并停顿监视指点。每季度对病院医疗品质与平安目标如住院重点疾病手术的总例数、逝世亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种品质监测目标等停顿活期剖析评估，继续改良病院医疗品质。四、考察结果运用1、医疗品质综合考评以100分盘算。临床科室分值分不为科室治理30分、依法执业治理10分、轨制治理20分、病历治
21、理20分、品质目标20分；医技、辅佐科室分值分不为科室治理业治理10分、轨制治理30分、品质目标20分。40分、依法执2、医疗品质考察分值报送运营财政部，与科室及科室主任绩效人为挂钩，具体由运营财政部担负落实。3、医疗品质考察扣罚的部分资金，用于嘉奖在医疗任务中成果优良的科室或团体：1医疗品质进步科室；2病历誊写优良团体；3参加病院技艺操纵或专项技巧考察优良的团体；4参加省、市级专业技艺比赛获奖的职员；5踊跃构造严重挽救，后果分明、妨碍力年夜的医疗总值班职员。总病院所属分院依照总院医疗品质治理计划及本办法，联合本单元实践制订本单元医疗品质治理与考察办法。本规则自发布之日起履行，原有规则内容与本
22、规则抵触者，以本规则为准；本规则未包含之内容按原规则履行。附表：1、总院门诊医疗品质治理与继续改良考评细那么附表：2、总院急诊医疗品质治理与继续改良考评细那么附表：3、总院临床科室医疗品质治理与继续改良考评细那么附表：4、总院医技科室医疗品质治理与继续改良考评细那么附表：5、总院临床公道用药治理与继续改良考评细那么附表：6、濮阳市油田总病院医疗品质反省表附表:1总病院门诊医疗品质治理与继续改良考评细那么科不：项分目值反省日期：年月日反省人：得分：扣分得规范分20/月5/次评估工程及规范评估要点及办法1、增强门诊质控治理，确保门诊病历、处方及格率达标。门诊部每周组未展开门诊质控治理医疗品质及平安
23、反省、病历抽查缺一次医疗品质平安及病历评估集会缺一次记录门诊1次，每月抽2/次织医疗品质及平安反省查门诊医师病历及反省请求单2次医疗品质反省、剖析、整改反响单未按上报5/次质30量管理5份以上；每月构造1次医每月医疗品质与平安目标无剖析5/月每人疗品质及平安考评及剖析，召开医疗品质、平安例会1次；每季度召开门每月反省存在咨询题无改良办法跟反响每季度无门诊病历评估、剖析记录每季度无医疗平安剖析、反响记录发作过掉无实时上报5/月2/次诊病历评估、剖析及医疗平安剖析、2/次反响会1次。5/次危殆值未注销1/次严厉履行医疗卫生治理执法、法例及诊疗规范依法执业超范畴执业或运用无执业资历职员未按病院执业答
24、应展开医疗技巧工程未按技巧操纵规范及卫生执法法例履行病历中模仿不人或替代不人署名跨专业出具诊断及病假证实10/次5/次5/次执5/次业10管理5/次未按规则治理诊断证实公用章练习、深造生展开医疗运动无带教医师未实时上报疫情及逝世亡病人卡漏报疫情及逝世亡病人卡5/次3/次3/次5/次1、严禁值班医师“一岗双责2、首诊担负轨制未按规则出门诊或出门诊不迭时发觉门、急诊医师脱岗一次5/次3/次副主任以上医师出门诊每周至多未履行首诊担负制或有推诿病人景象非本专科患者未转科就诊2次少1次2/次5/次3/次1/次1/次3/次3/次2/次1/次3/次2/次2/次5/次该惯例反省工程未反省反复反省或未履行反省结
25、果互认轨制发觉沾抱病病人未断绝、指点就诊诊室无沾抱病接诊或转诊注销未按病情轻重缓急就诊者2、严厉履行沾抱病预检分诊轨制跟制度讲演轨制303、依照病情轻重布置就诊管理未依照病情布置出院方法陪、送急、危重患者未依照规则次序处理病危患者未实时上报门诊办公室未按规则次序处理危殆值4、危重患者挽救轨制5、医患相同轨制有创反省、医治、手术无告诉及签订知情同意书6、核对轨制7、会诊轨制停顿各项医治未履行核对轨制疑问或复诊两次未确诊的病人未会诊未按规则履行2/次2/人2/次8、爱护尊敬患者隐衷权、安康权1、依照门诊就诊流量，优化门诊流程，分配医疗资本，延长患者等待时间。流程管理302、落实便平易近办法，和谐科
26、室之间的共同。3、制订门诊突发事情预警机制跟处理预案，进步门诊疾速反响才能。此表由门诊部担负考察，每项分能够倒扣。汇总后于每月30日前报送运营财政部。附表:2总病院急诊科医疗品质治理与继续改良考评细那么反省日期：项分目值1、增强科室质控治理。科主任每周组织营业查房、科内会诊、营业进修各次；科室品质治理小组每月构造医疗质量及平安反省2次，抽查医师运转病历年月日得分扣分得规范分20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次5/
27、次2/次2/次3/次2/项1/次3/次10/次3/人5/次3/次评估工程及规范评估要点及办法未展开科室质控治理1营业查房、科内会诊及营业进修缺一次记录医疗品质及平安反省、病历抽查缺一次医疗品质平安及病历评估集会缺一次记录2次每人2份以上；每月构造1次医疗品质临床反省表未准时上报医疗品质及平安考评及剖析，召开医疗品质、平安例会1次；每季度召开病历评估、剖析及医疗平安剖析、反响会次。医疗品质反省、整改反响单未准时上报医疗品质病历反省表缺1每月医疗品质与平安目标无剖析及整改办法住院超越30天的患者未构造探讨或上报非计划再次手术的患者未构造探讨或上报发作过掉无实时上报1名医师未考察科室质量管理30危殆
28、值未注销2、严厉履行年夜夫交代班轨制，严禁值缺一次交代班记录班医师“一岗双责。缺急、危、重、新入、手术患者交代班记录交代班记录根本工程填写完全未在规则时限内处理、医治患者医师未按规则值班或脱岗3、仔细履行疑问、术前、逝世亡病例讨论轨制，进步诊疗水平。未按轨制构造病例探讨缺1次记录病例探讨缺一级医务职员谈话记录科室未依照病历反省规范考评病历未准时限归档或修正病历4、增强病案质控治理1、严厉履行医疗卫生治理执法、法例超范畴执业或运用无执业资历职员未按病院执业答应展开医疗技巧工程未按技巧操纵规范及卫生执法法例履行病历中模仿不人或替代不人署名跨专业出具诊断及病假证实及诊疗规范依法执业未按规则治理或擅自
29、将病历带出病区、复印练习、深造生展开医疗运动无带教医师未实时上报疫情及逝世亡病人卡漏报疫情及逝世亡病人卡执业管理102、严厉履行医师外出会诊治理暂行规则外出或外请会诊未操持注销审批手续外出或外请会诊资料不全3、严厉履行临床用血治理办法跟临床输血技巧规范未签订输血赞同书输血无请求医嘱、输血医嘱及病程记录输血未依照操纵流程履行输血反响未实时上报1、增强院前抢救治理确保院前抢救及时无效。院前抢救接诊后抢救车辆院前抢救无出诊单3分钟内不克不及出车院前抢救通信不疏通抢救物质、车辆不是应急形态现场无施行开端诊断、处理输送进程中无保持性命体征的办法院前抢救跟院内急诊无无效连接院前抢救拒收、拒载急诊患者或伤员
30、。院前抢救无出诊具体记录2、落实院内急诊治理各项规章轨制，未履行首诊担负制或有推诿景象未按病人的疾病危险水平停顿分诊保障院内急诊医疗品质。发觉沾染或疑似沾抱病未履行预检分诊轨制急诊专科会诊不是主治以上职称医师出诊急诊会诊在接到10分钟以内没到地点对危殆重未履行“先救治，后交费的原那么急诊患者无急诊病历3/次2/次5/次5/次5/份1/人1/人2/次2/次2/次3/人5/次2/次3/次1/次3/人1/人2/次2/份10/份5/份10/份5/份2/份5/次制非急危重症患者无处理及去处注销急诊重点病种无注销度20管理3、急诊抢数治理。急诊挽救装备、药品、东西无备用形态医师不是3年以上的住院医师担负深
31、造生、练习生独破或顶替急诊值班对高危患者未停顿危险评估急诊挽救未按挽救流程无效履行急诊挽救无记录急诊反省结果无记录或未处理种种救治跟挽救记录部契合请求无依照高危患者在“绿色通道停顿超越急诊留不雅病人未履行查房轨制留不雅病人施行交代班轨制60分钟4、急诊不雅看室治理。5、病历治理留不雅病人留不雅时刻超越留不雅患者无留不雅病历72小时未按HIS操纵零碎誊写病历未准时限实现出院、首程、手术记录未准时打印出院、首程、手术记录出院记录跟初次病程记录互相复制初次病程记录中缺诊断或短少诊断依照、鉴不诊断及诊疗计划初次病程记录中诊疗计划不具体种种反省、诊疗讲演单及外院作为诊疗依照的资料未准时归档及记录内容未在
32、规则时限内实现病程及出院记录未在时限内誊写术前小结及术跋文录阶段小结未准时实现1/次2/次5/次5/份2/次1/处2/份2/处5/份10/份2/份3/次病历誊写记录违恢复制、粘贴、相同医嘱及病历打印不迭时仔细履行病历治理轨制，贯彻履行卫生部医疗机构病历治理规则、河南省病历誊写根本规范施行细那么、河南省病历中呈现普通缺点发觉一份乙级病历发觉一份丙级病历病案病历品质治理评估赏罚暂行办法及总病历内容缺损、缺页或丧掉有创反省、医治无记录病院病案治理及考察办法等，严厉质20量依照病历反省考评规范停顿考评，各项既往史、团体史、婚育史、月经史、家属史短少此中一项记录格局准确、工程完全、实时精确，2/次1/次
33、1/次1/次2/次1/项3/次3/次2/项控制90%，主要医嘱变动及反省异样结果无记录、剖析无丙级病历。依照病情履行同类医学检验、医学影像反省互认轨制，公道反省、主要的病情变更跟医治办法未记录按规则时限归档，病历甲级率反复反省或未履行反省结果互认制公道用药、因病施治。缺出院及手术前病程记录出院记录内容记录不全或缺项每季度展开模仿练习训练抢救技艺操纵医护职员操纵抢救装备不纯熟品质平安目标无剖析1、承受急诊诊疗总例数与逝世亡例数2、进入急诊挽救室总人数与逝世亡例数3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者收住院比例质量全指标20此表由医务部及急诊科室质控小组担负考察，每项分值能够倒扣。附表
34、:3总病院临床科室医疗品质治理与继续改良考评细那么科不：反省日期：年代日反省人：得分：项分目值扣分得规范分20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月评估工程及规范评估要点及办法1、增强科室质控治理。科主任每周构造营业查房、科内会诊、营业未展开科室质控治理营业查房、科内会诊及营业进修缺一次记录医疗品质及平安反省、病历抽查缺一次医疗品质平安及病历评估集会缺一次记录进修各1次；科室品质治理小组每月构造医疗品质及平安反省2次，抽查医师运转病历2次每人2份医疗品质临床反省表未准时上报以上；每月构造1次医疗品质及安全考评及剖析，召开医疗品质、安全例会1次；每季度召开病历评估、医疗品质反省、整改反响
35、单未准时上报医疗品质病历反省表缺1名医师未考察每月医疗品质与平安目标无剖析及整改办法科室剖析及医疗平安剖析、反响会1次。住院超越30天的患者未构造探讨或上报1/例非计划再次手术的患者未构造探讨或上报发作过掉无实时上报1/例质30量管理5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次5/次1/次2/次2/次1/次1/次1/次1/次1/次2/次危殆值未注销2、严厉履行年夜夫交代班轨制，严禁缺一次交代班记录值班医师“一岗双责。缺急、危、重、新入、手术患者交代班记录交代班记录根本工程填写完全未
36、在规则时限内处理、医治患者医师未按规则值班或脱岗3、仔细履行疑问、术前、逝世亡病例探讨轨制，进步诊疗水平。4、增强病案质控治理未按轨制构造病例探讨缺1次记录病例探讨缺一级医务职员谈话记录科室未依照病历反省规范考评病历未准时限归档或修正病历1、严厉履行医疗卫生治理执法、法超范畴执业或运用无执业资历职员未按病院执业答应展开医疗技巧工程未按技巧操纵规范及卫生执法法例履行病历中模仿不人或替代不人署名跨专业出具诊断及病假证实规及诊疗规范依法执业未按规则治理或擅自将病历带出病区、复印练习、深造生展开医疗运动无带教医师未实时上报疫情及逝世亡病人卡漏报疫情及逝世亡病人卡执业10管理2、严厉履行医师外出会诊治理
37、暂行规则外出或外请会诊未操持注销审批手续外出或外请会诊资料不全3、严厉履行临床用血治理办法跟临床输血技巧规范未签订输血赞同书输血无请求医嘱、输血医嘱及病程记录未履行临床用血审批轨制输血反响未实时上报1、首诊担负轨制未履行首诊担负制或有推诿景象惯例工程未反省反省结果未回归病历2、患者病情评估轨制3、三级医师查房轨制未依照时限请求实现患者病情评估评估结果未记录在病程记录中未在规则时限内停顿三级医师查房查房记录无下级医师评估结果及诊治计划下级医师查房内容与住院医师相同或未署名转科、转院、出院无下级医师看法未按规则会诊或外请专家无探讨记录4、会诊轨制会诊及转科无会诊医嘱跟病程记录危重患者未依照规则次序
38、处理或上报挽救无记录、病危无告诉及记录病危患者未向下级医师报告1/次2/次3/次1/次2/次5/次2/次3/次5/次2/次2/次1/次5/次5/次3/次10/次2/次2/次5/份10/份5/份2/份5/次5、危重患者挽救轨制未按规则次序处理危殆值制6、手术资历准入、分级治理、严重无手术资历职员做手术度20手术讲演轨制管理手术无下级医师及科室主任审批严重手术无科室担负人及医务部审批手术前未停顿手术危险评估7、核对轨制医嘱跟停顿各项反省、医治未履行核对轨制；手术未履行手术危险评估或平安核查重点部分患者无腕带标识8、新技巧准入轨制展开新技巧未按规则准入或操持审批施行新技巧未同患者签订协定书住院病人无
39、初次、住院时期、出院病情相同专门反省、医治、手术患者无具名出院记录24小时无确认具名非自己具名反省、医治无受权委托书未按HIS操纵零碎誊写病历9、医患相同轨制10、病历治理轨制未准时限实现出院、首程、手术记录未准时打印出院、首程、手术记录出院记录跟初次病程记录互相复制初次病程记录中缺诊断或短少诊断依照、鉴不诊断及诊疗计划1/次初次病程记录中诊疗计划不具体种种反省、诊疗讲演单及外院作为诊疗依照的资料未准时归档及记录内容2/次5/次5/份1/份2/次1/处2/份未在规则时限内实现病程及出院记录未在时限内誊写术前小结及术跋文录术后初次病程记录与手术记录相同阶段小结未准时实现病历誊写记录违恢复制、粘贴
40、、相同医嘱及病历打印不迭时仔细履行病历治理轨制，贯彻履行卫生部医疗机构病历治理规则河南省病历誊写根本规范施行细那么、河南省病历品质治理评估奖惩暂行办法及总病院病案治理及考察办法等，严厉依照病历检覆按评规范停顿考评，各项记录格式准确、工程完全、实时精确，按规则时限归档，病历甲级率病历中呈现普通缺点2/处5/份10/份2/份3/次、发觉一份乙级病历发觉一份丙级病历病历内容缺损、缺页或丧掉病案质量控制有创反省、医治无记录既往史、团体史、婚育史、月经史、家属史缺少此中一项2/次1/次1/次1/次20主要医嘱变动及来由未记录90%，反复反省或未履行反省结果互认制主要的病情变更跟医治办法未记录主要的试验室
41、化验反省、专门反省及其结果并未记录、未剖析无丙级病历。依照病情履行同类医学测验、医学影像反省互认轨制，公道反省、公道用药、因病施治。1/次2/次1/项缺出院及手术前病程记录出院记录内容记录不全或缺项质量指标95%出出院诊断契合率危宿疾人挽救胜利率手术前后诊断契合率80%5/次20每项目标达不到95%病历甲级率90%此表由医务部及临床科室质控小组担负考察，每项分值能够倒扣。附表:4-1总病院手术麻醉科医疗品质治理与继续改良考评细那么反省日期：项分目值1、增强科室质控治理。科主任每周构造医疗文书反省、科内会诊、营业进修各1次；科室品质治理小组每月构造医疗品质及平安反省年月日反省人：得分：扣分得规范分20/月2/次评估工程及规范评估要点及办法未展开科室质控治理病历反省、科内会诊及营业进修缺一次记录医疗品质及平安反省、病历抽查缺一次5/次2麻醉品质平安及病历评估集会缺一次记录2/次次，抽查医师病历2次每人2份麻醉医疗品质反省、整改反响单未准时上报5/次科室质量管理以上；每月构造1次麻醉品质及安1名医师未考察2/次医疗品质病历反省表缺全考评及剖析，召开医疗品质、安40全例会1次；每季度召开病历评估、每月医疗品质与平安目标无剖析及整改办法5/月1/例非计划再次手术的患者未构造探讨或上报剖