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1、关于胰腺炎教学第1页，讲稿共26张，创作于星期三病理形态分型病理形态分型急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎 （间质性胰腺炎）（间质性胰腺炎）急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 （出血坏死性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）第2页，讲稿共26张，创作于星期三 急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因常见病因常见病因 少见病因少见病因 罕见病因罕见病因 胆石症胆石症 胰腺分裂胰腺分裂 感染性感染性(柯撒奇病毒柯撒奇病毒,(包括微结石包括微结石)腮腺炎病毒腮腺炎病毒,HIV,蛔虫症蛔虫症)酒精酒精 壶腹周围癌壶腹周围癌 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 胰腺癌胰腺癌 -1 抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 高脂血症高脂血症
2、 血管炎血管炎 高钙血症高钙血症 壶腹周围憩室壶腹周围憩室 Oddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 药物和毒物药物和毒物 ERCP、手术、手术第3页，讲稿共26张，创作于星期三 临床表现（一）临床表现（一）腹痛：腹痛：最常见，最常见，95%的病人的病人 部位：上腹部，背部肋腹部位：上腹部，背部肋腹,胸胸,肩和下腹辐射肩和下腹辐射.程度：突发中等到剧烈程度：突发中等到剧烈,持续数小时至几天，持续数小时至几天，稳稳 定而持久定而持久,止痛剂有效止痛剂有效.与大量的积液或后期假性囊肿有关与大量的积液或后期假性囊肿有关.无痛性无痛性：见于腹膜透析见于腹膜透析,手术后状态（特别是肾移植手术）手术后状态（特
3、别是肾移植手术）Legionnaire疾病疾病.第4页，讲稿共26张，创作于星期三胰源性疼痛常见部位第5页，讲稿共26张，创作于星期三 临床表现（二）临床表现（二）恶心和呕吐：恶心和呕吐：常见常见 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻发热：发热：60%病人病人 高热提示胆管炎或坏死感染高热提示胆管炎或坏死感染沮丧，消沉：沮丧，消沉：第6页，讲稿共26张，创作于星期三 临床表现（三）临床表现（三）腹膜炎：腹膜炎：腹水：腹水：腹膜炎，胰腺渗出。腹膜炎，胰腺渗出。Grey-Turner征：征：二胁，发病后二胁，发病后72小时小时Cullen征：征：脐周脐周左侧门高压左侧门高压，脾静脉血栓形成，脾静脉血栓形成第7
4、页，讲稿共26张，创作于星期三临床表现（四）临床表现（四）全全身身炎炎症症反反应应综综合合症症（SIRS）（systemic inflammatory response syndrome）心动过速和低血压：心动过速和低血压：血管舒张，心搏增加血管舒张，心搏增加肺不张，胸腔积液，肺不张，胸腔积液，ARDS：多在左侧多在左侧。肾功能衰竭：肾功能衰竭：肾灌注不足或急性小管坏死肾灌注不足或急性小管坏死神志不清等神经系症状：神志不清等神经系症状：脑缺血脑缺血DIC：MODS：第8页，讲稿共26张，创作于星期三晚期并发症晚期并发症假性囊肿：有囊壁假性囊肿：有囊壁，多在发病，多在发病4周后周后胰腺脓肿：胰腺
5、脓肿：多在发病多在发病4周后，有感染征象周后，有感染征象瘘管：瘘管：胰管和胃肠道胰管和胃肠道血管并发症：血管并发症：动脉瘤和肠系膜静脉栓塞动脉瘤和肠系膜静脉栓塞第9页，讲稿共26张，创作于星期三实验室检查实验室检查血清胰腺酶：血清胰腺酶：金标准金标准淀粉酶：淀粉酶：总灵敏度为总灵敏度为83%，P-淀粉酶淀粉酶为为94%，脂肪酶：脂肪酶：为为92%。其他：胰蛋白酶，弹力酶其他：胰蛋白酶，弹力酶1，磷脂酶，磷脂酶，泌尿蛋白酶泌尿蛋白酶2，胰腺炎蛋白质，蛋白，胰腺炎蛋白质，蛋白-抗抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。尿蛋白酶激活肽（尿蛋白酶激活肽（TAP）第10页，讲稿共26张
6、，创作于星期三血清标志血清标志物白细胞的转移和激活释放炎症因子白细胞的转移和激活释放炎症因子 急性相：急性相：IL-1，IL-8和和TNF等等CRP（C-反应蛋白）反应蛋白）72小时后数值小时后数值 150mg/L与急性胰腺炎坏死相与急性胰腺炎坏死相关关第11页，讲稿共26张，创作于星期三诊断（一）诊断（一）疾病的诊断：疾病的诊断：病史：病史：家族史家族史,酒精酒精,药物等药物等症状症状:腹痛腹痛体征体征:Grey-Turner，Cullen实验室实验室:淀粉酶升高淀粉酶升高CT:第12页，讲稿共26张，创作于星期三 诊断（二）诊断（二）疾病严重程度的判断疾病严重程度的判断：*APACHEII
7、(acutephysiologyandchromichealthevaluation)*Ranson*Glasgow*Banks第13页，讲稿共26张，创作于星期三Glasgow记分系统记分系统动脉动脉 PaO2 60mmHg 血清白蛋白血清白蛋白 32g/L血清钙血清钙 15*109/LAST 200U/LLDH 600IU/L血葡萄糖血葡萄糖 10mmol/L(非糖尿病非糖尿病)血尿素血尿素 16mmol/L48h内3项提示重症第14页，讲稿共26张，创作于星期三 胰腺坏死的胰腺坏死的CT分级分级A级：正常胰腺（级：正常胰腺（0分）分）B级：胰腺实质改变（级：胰腺实质改变（1分）分）C级：
8、胰腺实质及周围的炎症改变（级：胰腺实质及周围的炎症改变（2分）分）D级：胰腺外的炎症改变（级：胰腺外的炎症改变（3分）分）胰腺周围一处积液、蜂窝织炎胰腺周围一处积液、蜂窝织炎E级：广泛的胰腺外积液或脓肿（级：广泛的胰腺外积液或脓肿（4分）分）多于多于2 2处的胰周积液或脓肿处的胰周积液或脓肿第15页，讲稿共26张，创作于星期三 CT分级和严重指数（分级和严重指数（CTSI）CT分级分级 评分评分 坏死面积坏死面积 评分评分 A 0 无无 0 B 1 1/3 2 C 2 1/2 4 D 3 1/2 6 E 4 CTSI=CT分数分数+坏死分数坏死分数第16页，讲稿共26张，创作于星期三 CECT
9、的建议的建议首次首次CECT扫描扫描（contrast-enhance CT）严重急性胰腺炎传统治疗严重急性胰腺炎传统治疗72小时内无迅速改善小时内无迅速改善 初始治疗有进步初始治疗有进步,以后有急剧变化以后有急剧变化,或并发症出现。或并发症出现。CECT 再扫描再扫描初次初次CT 显示显示A-C级级,临床怀疑并发症发生时临床怀疑并发症发生时初次初次CT 显示显示D-E级级,间隔间隔7-10天天临床状态恶化或无进步时临床状态恶化或无进步时第17页，讲稿共26张，创作于星期三第18页，讲稿共26张，创作于星期三治治 疗疗足够和迅速的液体补充足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺炎并是防止急性胰腺炎并
10、发症的关键。发症的关键。H H2 2或或质质子子泵泵抑抑制制剂剂能能改改善善代代谢谢碱碱中中毒毒和和防防止应激性溃疡。止应激性溃疡。止痛剂止痛剂*鼻胃管鼻胃管不必常规使用。不必常规使用。第19页，讲稿共26张，创作于星期三特异治疗特异治疗抗蛋白酶抗蛋白酶 加加贝贝脂脂 可可以以预预防防ERCP手手术术后后的的急急性性胰胰腺腺炎炎并并发发症症。可可显显著著明明显显减减低低并并发发症症和和手手术术的的需需要（无同期死亡率下降）要（无同期死亡率下降）。抗分泌剂抗分泌剂 生生长长抑抑素素和和octreotide 治治疗疗急急性性胰胰腺腺炎炎对对发发病病率和死亡率影响的结果矛盾。率和死亡率影响的结果矛盾
11、。抗抗血血小小板板活活化化因因子子Lexipafant不不建建议议作作常常规规使使用用。第20页，讲稿共26张，创作于星期三抗生素预防抗生素预防很重要很重要感染性感染性并发症被视作重症胰腺炎死亡并发症被视作重症胰腺炎死亡的主要原因。的主要原因。确诊出现胰腺坏死并采取措施防止确诊出现胰腺坏死并采取措施防止感染很重要。感染很重要。抗生素选用：抗生素选用：喹诺酮类、头孢他定、喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑、亚胺配南、哌拉西林甲硝唑、亚胺配南、哌拉西林第21页，讲稿共26张，创作于星期三营养支持营养支持早期肠内营养支持：早期肠内营养支持：第第3，4天，插入天，插入鼻鼻-空肠管空肠管，半要素饮食，半要素饮食
12、,浓度为浓度为4.184J/ML。静脉内营养补充：静脉内营养补充：TPN饮食恢复：饮食恢复：无明确标准无明确标准 胃肠功能恢复可给饮食胃肠功能恢复可给饮食第22页，讲稿共26张，创作于星期三中中 药药柴胡承气汤：柴胡承气汤：枳实枳实 10g 柴胡柴胡 10g 黄芩黄芩 10g 厚朴厚朴 10g 白芍白芍 10g 玄明粉玄明粉冲冲 10g 生大黄生大黄后下后下 10g (50ml水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却）水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却）150ml bid 57天天第23页，讲稿共26张，创作于星期三急性胆源性胰腺炎的处理方法急性胆源性胰腺炎的处理方法早期内镜治疗早期内镜治疗：ERCP
13、ERCP取石或乳头切开，疏通胆道取石或乳头切开，疏通胆道胆囊切除术：胆囊切除术：并并发发症症和和死死亡亡率率高高，入入院院后后第第一一个个48小小时时内不应手术内不应手术第24页，讲稿共26张，创作于星期三手术治疗指征手术治疗指征非手术治疗过程中病情发展迅速，腹部体征严非手术治疗过程中病情发展迅速，腹部体征严重，生命体征不稳，重，生命体征不稳，24小时内出现小时内出现MODS，及，及时引流时引流有感染者，正规非手术治疗有感染者，正规非手术治疗24小时无好转；小时无好转；非正规改为正规非手术治疗非正规改为正规非手术治疗24小时无好转；小时无好转；病情持续恶化病情持续恶化第25页，讲稿共26张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第26页，讲稿共26张，创作于星期三