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1、关于肾上腺疾病的诊断与治疗第1页，讲稿共47张，创作于星期三肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素盐皮质激素盐皮质激素 (Aldosterone)球状带（5%）醛固酮RAAS 糖糖皮皮质质激激素素(Glucocorticoid)束状带（70%）皮质醇ACTH性激素性激素(sexhormone)网状带（25%）脱氢异雄酮雄稀二酮雌激素（少）（对于男性作用弱；女性重要:机体雄激素一半来自肾上腺）第2页，讲稿共47张，创作于星期三图第3页，讲稿共47张，创作于星期三肾上腺类固醇激素的合成过程孕烯醇酮孕酮17孕烯醇酮脱氢表雄酮17孕酮雄烯二酮睾酮雌二醇脱氧皮质醇皮质醇脱氧皮质酮皮质酮醛固酮1注：1、17羟化酶2
2、、21羟化酶3、111羟化酶4、112羟化酶.1胆固醇23423第4页，讲稿共47张，创作于星期三皮质醇的合成第5页，讲稿共47张，创作于星期三皮质醇的生理特性成人24小时最大分泌量为1520毫克血浆内的三种形式：1与皮质醇结合球蛋白结合(CBG)（80-90%）；2与白蛋白结合（5-10%）；3游离型（3-10%）作用：核内胞浆受体结合（入核后影响DNA-RNA-蛋白质（酶）第6页，讲稿共47张，创作于星期三昼夜节律：昼夜节律：正常人血浆皮质醇在晨8时为1520ugdl，晚8点约为早8点的50，午夜达最低水平。（7)第7页，讲稿共47张，创作于星期三肾上腺皮质激素的分泌调节肾上腺皮质激素的分
3、泌调节昼夜节律应激高级神经中枢下丘脑CRH垂体ACTH肾上腺皮质CortisolLong-loopfeedbackShort-loopfeedbackACTH：AdrenocorticotropichormoneCRHCorticotropin-releasinghormone第8页，讲稿共47张，创作于星期三皮质醇代谢皮质醇代谢血浆皮质醇半衰期60-100分钟主要经肝脏（减弱激素活性和更易溶于水）和肾脏（尿）排出第9页，讲稿共47张，创作于星期三皮质醇的生理作用皮质醇的生理作用1.对代谢的影响对代谢的影响 糖代谢糖代谢升高升高血糖（1）促进肝糖异生（2）增加肝糖输出（3）拮抗胰岛素，抑制葡萄
4、糖利用蛋白质代谢蛋白质代谢 负氮平衡负氮平衡（1）促进蛋白质分解（2）抑制蛋白合成 脂代谢脂代谢 脂肪分解脂肪分解 激活激素敏感脂肪酶促进脂肪分解，血游离脂肪酸升高第10页，讲稿共47张，创作于星期三2.水水和和电电解解质质代代谢谢：肾小球水滤过，肾小管水的重吸收尿钙3.血液系统血液系统：红细胞中性粒细胞淋巴细胞，嗜酸细胞和嗜碱细胞4.免免疫疫系系统统：抑制炎性反应，稳定溶酶体膜，抑制抗原抗体复合物的过敏反应及细胞内组织胺的合成第11页，讲稿共47张，创作于星期三5.心脏和血管心脏和血管：增加小动脉对去甲肾上腺素的敏感度，维持心血管功能，增加心排出量。6、胃肠道、胃肠道：增加胃酸分泌和胃蛋白酶
5、的生成7、皮肤：皮肤：抑制成纤维细胞8、钙、骨骼和生长：、钙、骨骼和生长：降低血钙、抑制成骨细胞和减弱生长激素的作用9、神经系统、神经系统10、生殖系统、生殖系统 抑制促性腺激素第12页，讲稿共47张，创作于星期三醛固酮的生理作用作用于肾小管，促进肾小管中钠，氯于上皮细胞的钾，氢交换，保钠排钾受肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节第13页，讲稿共47张，创作于星期三肾素-血管紧张素-醛固酮系统feedback-肾小球旁器细胞-肾素血管紧张素原血管紧张素肾上腺-醛固酮血管紧张素转化酶血管紧张素第14页，讲稿共47张，创作于星期三库欣综合征(Cushingsyndrome)第15页，讲稿共47张，创
6、作于星期三定义及分类定义：多多种种原因引起的，造成肾上腺皮质持持续续、不不恰恰当当的分泌过多的激素（以皮皮质质醇醇为主），由此产生的一组一组临床症状和体征(内源性内源性)。区分外源性（医源性）进展：患病率、死亡率和早期诊断（亚临床）第16页，讲稿共47张，创作于星期三1.ACTH依赖性：（1）垂体ACTH瘤（Cushing病）约6070%（2）异位ACTH综合征（ACTH和CRH）约10%2.非非ACTH依赖性（1）原发性肾上腺皮质肿瘤，约占1719%（腺瘤与腺癌）。（2）双侧结节样增生(小结节、大结节）第17页，讲稿共47张，创作于星期三第18页，讲稿共47张，创作于星期三临床表现临床表现（
7、多系统、多器官）1、向心性肥胖、体重增加）95%2、月经失调80%3、皮肤菲薄/多血质80%4、满月脸75%5、食欲增加75%6、睡眠紊乱75%7、高血压75%8、高胆固醇血症/高甘油三脂症70%第19页，讲稿共47张，创作于星期三9、紫纹紫纹（striae）65%10、糖尿病/糖耐量异常65%11、多毛（女性）65%12、精神紊乱50%13、性欲减退/阳萎50%14、痤疮45%15、骨质疏松/病理性骨折40%16、男性化40%（女性）17、淤斑40%低血钾碱中毒生长迟滞第20页，讲稿共47张，创作于星期三PrevalenceofsymptomsandsignsinCushingssyndro
8、meFindingsFrequency（%）CentralobesityMoonface9580plethora80Menstrualirregularity80hypertension75diabetes/IGT65Purplestriae65Hairy65Muscleweakness60Psychiatricdysfunction50Impotence50osteoporosis40第21页，讲稿共47张，创作于星期三诊断一、功能判定（高水平皮质醇确认高水平皮质醇确认）1、皮质醇测定：昼夜节律变化消失。库欣综合症早8点皮质醇多数高于正常或正常范围内，但午夜值明显升高午夜值明显升高2、尿17
9、-羟皮质醇55umol/天3、24小时尿游离皮质醇（UFC）HPLC法正常304nmol/24h4、夜间唾液游离皮质醇测定夜间唾液游离皮质醇测定第22页，讲稿共47张，创作于星期三5、隔夜地塞米松抑制试验（过筛试验）晚11时口服地塞米松1.0mg，服药次日8时取血测皮质醇，无明显抑制10pg/ml)异位ACTH综合征肾上腺肿瘤3、CRH兴奋试验：鉴别垂体ACTH瘤或异位ACTH综合症前者血ACTH及皮质醇水平均显著上升后者多无反应。4、CRH兴奋联合DF抑制试验.第28页，讲稿共47张，创作于星期三4、影像学检查：垂体CT与MRI腹部肾上腺超声或CT胸片，甚至体层相或胸PCT第29页，讲稿共4
10、7张，创作于星期三5、颞骨岩下窦双侧取血(CRHipss:p2cd;ipss:p1.8ectopic第30页，讲稿共47张，创作于星期三皮质醇增多症病因的鉴别Cushing病肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺癌异源ACTH综合症ACTH水平大剂量DF试验抑制不被抑制不被抑制多不被抑制CRH兴 奋试验有反应无反应第31页，讲稿共47张，创作于星期三病史和体检提示皮质醇增多症尿UFC过夜或小剂量DF抑制试验尿UFC正常尿UFC增高DF抑制试验受抑制DF抑制试验不被抑制皮质醇增多症可能性小大剂量DF抑制试验受抑制不受抑制不受抑制ACTH水平高ACTH水平低ACTH水平高库欣病肾上腺腺瘤异位ACTH综合症垂体
11、显像肾上腺显像原发病第32页，讲稿共47张，创作于星期三诊断和鉴别诊断典型的临床症状，皮质醇及节律异常，24小时尿游离皮质醇，17-OHCS增多，小剂量或过夜地塞米松试验不能抑制，皮质醇增多症可明确ACTH测定及大剂量地塞米松试验，CRH兴奋试验，结合影象学检查可明确病因诊断第33页，讲稿共47张，创作于星期三鉴别诊断(困难）单纯性肥胖高血压糖尿病类库欣综合征：长期应用激素或饮酒第34页，讲稿共47张，创作于星期三治疗（一）垂体ACTH瘤的治疗1、经蝶显微外科垂体摘除术，2、肾上腺切除术，3、放射治疗，4、药物治疗（二）肾上腺皮质醇肿瘤:手术切除，可获根治，术后尚需服用激素替激素替代代治疗一段
12、时间。第35页，讲稿共47张，创作于星期三（三）异位ACTH综合症争取尽早切除异位产生ACTH的恶性肿瘤，为肺癌、支气管类癌（50%）或胸腺瘤等。未能手术的病例可用密妥坦，氨基导眠能或酮康唑以缓解库欣综合症的症状。第36页，讲稿共47张，创作于星期三例数类癌支气管类癌12胸腺类癌20纵隔类癌2肺类癌3胰腺类癌1肝脏类癌1肺癌小细胞肺癌6鳞状细胞癌1胃癌1胸腺癌1胸腺瘤1胰腺癌2卵巢脂质细胞瘤1右鼻腔顶部异位ACTH瘤1右股内侧神经内分泌瘤1嗜铬细胞瘤3原因不明8黑色细胞瘤1近10年来我国报道的异源ACTH综合征病因分类（64例）第37页，讲稿共47张，创作于星期三预后经有效治疗后病程短，可逆病
13、程久，肾脏病变持续；高血压难以控制癌取决于原发病腺瘤大多较好注意观察是否存在皮质功能低下皮质功能低下第38页，讲稿共47张，创作于星期三慢性肾上腺皮质功能减退症Addison病因结结核核、自自身身免免疫疫等原因使双侧肾上腺绝大部分遭破坏以致肾上腺皮质激素分泌不足。多数表现为糖皮质激素和盐皮质激素均缺乏；部分患者以某一种激素分泌不足为主。第39页，讲稿共47张，创作于星期三多腺体自身免疫性综合症polyglandularautoimmunesyndrome型肾上腺皮质功能减退症原发性甲状旁腺功能减退症卵巢功能早衰皮肤黏膜念珠菌感染型肾上腺皮质功能减退症自身免疫性甲状腺炎型糖尿病第40页，讲稿共4
14、7张，创作于星期三继发性肾上腺皮质功能不全下丘脑-垂体疾病：席汉病 垂体瘤卒中 垂体瘤术后长期大量摄入外源糖皮质激素后停用第41页，讲稿共47张，创作于星期三临床表现起病隐匿早期症状为疲乏无力，食欲减退，体重减轻或皮肤色素沉着。乏力，厌食，呕吐与喜进盐食有时可发生低血糖肌肉与关节痛，腹痛。亦可出现体位性低血压、头晕和晕厥，性功能紊乱女性可有月经失调、闭经、腋毛、阴毛稀少。第42页，讲稿共47张，创作于星期三实验室检查1、血象：嗜酸性粒细胞轻、中度增加，淋巴细胞相对增加，轻度贫血2、电介质紊乱：低血钠、高血钾、轻度代谢性酸中毒与高血钙症3、空腹血糖大多偏低，糖耐量曲线呈低平曲线4、肾上腺皮质功能
15、检查24小时尿17羟，17酮降低，尿游离皮质醇降低。血皮质醇降低，血浆基础ACTH升高第43页，讲稿共47张，创作于星期三ACTH兴奋试验：以ACTH25u溶于生理盐水500ml，均匀8小时静脉滴入13日，24小时尿测17羟类固醇：对照日及各刺激日血皮质醇；于对照日及各刺激日上午8时取血测皮质醇。第一天增加1-2倍，第二天增加1.5-2.5倍快速法：静注30分或肌注60分后测血皮质醇（增加276-552nmol/L阿狄森病患者反应低下第44页，讲稿共47张，创作于星期三治疗皮质激素的代替治疗：补充日常生理剂量1、糖皮质激素：氢化可的松（皮质醇）2030mg/d、醋酸可的松（皮质素）2537.5mg/d，或强的松、强的松龙各为5-7.5mg/dl。清晨服一日量2/3，下午服1/3，以接近正常人皮质醇分泌的昼夜节律。第45页，讲稿共47张，创作于星期三2、盐皮质激素9氟氢可的松0.050.15mg清晨一次服用危象及处理第46页，讲稿共47张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第47页，讲稿共47张，创作于星期三