艾滋病母婴阻断精选PPT.ppt

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1、艾滋病母婴阻断第1页，此课件共71页哦学习目的1.熟悉影响HIV-1母婴传播的因素 2.熟悉防止母婴传播的干预措施第2页，此课件共71页哦大纲1.影响怀孕妇女HIV感染的因素2.母婴传播（比率，时间）3.影响母婴传播的因素（母亲因素，生产因素，妊娠因素和婴儿的因素）4.防止母婴传播的干预因素（抗病毒治疗，产科实践和哺育过程）第3页，此课件共71页哦MTCTvHIV母婴传播是指HIV阳性的妇女在怀孕、阴道分娩以及母乳喂养的过程中，所生的婴儿被HIV感染。它们是HIV传播的重要的途径。第4页，此课件共71页哦全球：妇女/儿童v妇女1640万妇女感染HIV（80%是非洲人）v儿童每年有600,000

2、婴儿通过母婴传播获得HIV目前有270万儿童感染HIV2001:580,000相关的艾滋病儿童死亡到2010年v440万15岁的儿童将失去一位或两位父母亲v2/3的父母亲的死亡是由于AIDS或与其相关的疾病v13%来自于这样国家的孩子将成为孤儿第5页，此课件共71页哦怀孕对HIV的影响对于疾病的进程没有影响-美国，欧洲与其相对v加速了疾病的进程发展中国家样本小，抽样误差（疾病的分期）第6页，此课件共71页哦HIV对妊娠的影响危险性增加:v早产v宫内发育限制 v死胎v异位妊娠v感染v性传播疾病,肺炎，泌尿系统感染，机会性感染 并没有证据表明HIV增加先天畸形的危险第7页，此课件共71页哦全球母婴

3、传播的比例（未治疗）v发达国家为15-25%v发展中国家为25-45%v营养差，没有或很少的产前关怀，母乳喂养 第8页，此课件共71页哦母婴传播的时期(母乳喂养人员，总的传播率为40%）v怀孕-(20%)v分娩-(40%)v母乳-(40%)第9页，此课件共71页哦母婴传播的时期（非母乳喂养的人群，总体传播率为25%）v怀孕-(30%)v分娩-(70%)第10页，此课件共71页哦母婴传播的时期v婴儿检测母婴传播的时期(+)90天 出生后（出生后3月内病毒标记为阴性,3月后病毒标记阳性,则可判断为产后传播。）第11页，此课件共71页哦影响母婴传播的危险因素v母亲的因素v产科的因素v婴儿的因素第12

4、页，此课件共71页哦母亲的因素和母婴传播v分娩时的病毒载量vCD4水平vHIV耐药v活动性STIv其他可能因素吸烟 吸毒第13页，此课件共71页哦母亲病毒载量和母亲病毒载量和HIV传播的关系（传播的关系（WITS研究）研究）Garcia New Engl J Med 1999:341:394传播%第14页，此课件共71页哦产科因素和母婴传播v羊膜早破(4小时）v生产的方式v绒毛膜羊膜炎 v产科的过程v侵入性妊娠检测Landesman 1996,Mandelbrot 1996,Minkoff 1995,Maiques 1999,Popek 1997第15页，此课件共71页哦婴儿的因素和母婴传播v

5、母乳喂养v粘膜/口腔破损v早产第16页，此课件共71页哦母婴传播的阻断v分娩前 :抗病毒药物-治疗-预防v分娩时 :改善产科习惯v产后 :改善婴儿喂养习惯第17页，此课件共71页哦分娩前：ARVs的作用n母婴HIV阻断：AZT vs.安慰剂 n治疗方案 n分娩前分娩前 100mg AZT PO x 5次/天，孕14-34周开始服药 n分娩时分娩时 负荷剂量负荷剂量 2mg/kg IV x1小时，之后小时，之后1mg/kg/h直至分娩直至分娩n分娩后分娩后 2mg/kg po q6h x6周，出生后周，出生后8-12小时开始服药小时开始服药第18页，此课件共71页哦第19页，此课件共71页哦随访

6、：v婴儿先天畸形方面无明显区别v美国ARV数据库：在基线水平上无区别 v4.2年后：在生长发育，免疫功能方面无明显差异 6年后：无肿瘤无线粒体毒性v母亲在CD4计数，进展为AIDS,死亡方面无显著差异第20页，此课件共71页哦围产期HIV传播 在美国的研究从1993-2002年 1993:1994:1997:1999:2001:2002:WITS PACTG PACTG WITS PACTG PACTG 076 185 247 316传播率传播率%TransmissionAZTHAART Adapted from Fowler 2004第21页，此课件共71页哦产前干预：ARTs-益处vPAC

7、TG 367队列研究，1998/01/012001/12/31 vN=2895,传播率为2.9%v三种ARVs vs 一种ARV(1.4%vs 5.1%)*5年 随访没有副作用NVP 奈韦拉平v1年随访没有副反应第24页，此课件共71页哦怀孕时的抗病毒治疗v安全性v母婴传播的效果v管理开始抗病毒治疗维持抗病毒治疗第25页，此课件共71页哦核苷类：怀孕期的安全性NRTI核苷类Cat*Issues 注意事项Recommendations 推荐vAZTC线粒体毒性推荐在孕期应用v3TCC可以联合用药HAART 一线用药vDDIB可以引起乳酸酸中毒和D4T一起用是禁忌vD4TC 可以引起乳酸酸中毒作为

8、备选可以（不能和AZT或DDI合用）A:孕妇对照实验显示对胎儿无风险B:动物试验显示有风险，但在人类没有发现风险；或还没有充足的人体试验，但动物试验结果为阴性C:不能除外风险。缺乏人体实验，动物试验显示对胎儿有风险或缺少动物试验D:有证据表明有风险第26页，此课件共71页哦非核苷类：对怀孕妇女的安全性NNRTICat 非核苷类注意事项推荐vNVPC奈韦拉平增加肝毒性和皮推荐使用作为ARV一部分疹的危险vEFVD施多宁 致畸性第一孕程不推荐，但此后 的孕程中可行第27页，此课件共71页哦蛋白酶抑制剂：对怀孕妇女的安全性PICatLPV/rC副作用 可作为一部分HAARTATVB副作用 可作为一部

9、分HAARTIDVC服用方法，副作用，第28页，此课件共71页哦)抗病毒药物：孕期的安全性v分析了7项研究(1990-1998)v有2123妇女接受了抗病毒治疗1596 一联疗法，396联合用药但不包括蛋白酶抑制剂，137联合用药包含蛋白酶抑制剂v和不用药物治疗比起来（n=1143)，抗病毒药不会增加以下危险：早产，低出生体重儿，低Apgar评分儿或者死婴v蛋白酶抑制剂的应用可能和极低出生体重儿的危险性有关第29页，此课件共71页哦怀孕和怀孕和ARV的药代动力学的药代动力学 v没有发现药代动力学有改变：ZDV,3TC,ddI,d4T,abacavir,NVPv可以接受的药代动力学改变：SQV/

10、r，NFVv药代动力学有可能降低：LPV/r胶囊 v无或没有足够的数据：TDF,FTC,EFV,APV,AZV,DUV,福沙那韦,TPV,T20,LPV/RTV 片剂 第30页，此课件共71页哦分娩前干预：ART 母亲的风险:v使用ddI和/或D4t,乳酸酸中毒 报道12例出现乳酸酸中毒（11例在服用ddI/d4T)报道3例母亲死亡 v肝炎 使用NVP：通常在服药前6周出现 危险因素：CD4250;合并HBV,HCV感染，基线ALT/AST升高第31页，此课件共71页哦抗病毒药物：在孕期中的益处v非常低的母婴传播机率（2%)v多种药物的应用减低耐药的可能性注意：单一母婴阻断预防用药被用于HIV

11、 RNA1000时剖产 v胎肺发育不成熟的风险 v剖宫产的并发症 HIV+的发病率高于HIV-的 v限制未来的分娩方式http:/aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf,Last updated 10/12/06第39页，此课件共71页哦母婴阻断：婴儿喂养过程第40页，此课件共71页哦在母亲HIV阳性母乳喂养人工喂养婴儿HIV感染率第41页，此课件共71页哦母乳喂养期的母婴传播第42页，此课件共71页哦在婴儿喂养过程中可能的影响因素v完全的避免母乳喂养v早期停止母乳喂养v将母乳用巴氏法消毒v根据情况避免母乳喂养（感染，皮肤破溃）v在母乳喂养期

12、间做母婴阻断还需商榷第43页，此课件共71页哦世界卫生组织/联合国儿童基金会/联合国艾滋病委员会v母亲是决定怎样哺育孩子的最佳人选v母亲应该有权力对于儿童喂养问题自己作决定第44页，此课件共71页哦给母婴传播中授予母亲的权力v教育/强调 自愿检测和母婴阻断的好处v男性也应该参与进来（授予父亲同样的权力）v增加参与预防疗法的机会v对母亲实行抗病毒治疗第45页，此课件共71页哦主要的观点1.HIV-1型母婴传播可发生于怀孕，分娩和或通过母乳2.没有通过治疗的母婴传播率分布达15-40%3.母亲，生产，胎儿和婴儿因素都可对母婴传播产生影响4.母婴传播危险性可以通过应用抗病毒药物和调整生产过程以及喂养

13、方式来减低第46页，此课件共71页哦指南vWHO指南 v中国指南 第47页，此课件共71页哦v建议:分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP 分娩时-ARV 分娩后 v母亲：ARVv婴儿：AZT 4mg/kg bid x7天 WHO指南 需要ARV的孕妇 *如果母亲接受4周的AZT，婴儿需要4周的AZT 第48页，此课件共71页哦WHO指南：目前不需要ARV的孕妇 v建议分娩前：AZT 300mg bid(怀孕28周后）分娩时:vNVP 200mg po x1次 并且并且 v开始分娩时AZT600mg+3TC 150mg,之后3TC 150mg q12h直到分娩结束。或或 v开始分娩时AZT

14、300mg,之后q3h直到分娩 结束+开始分娩时3TC 150mg,之后150mg q12直到分娩结束 分娩后 v母亲：AZT 300 mg/3TC 150 mg bid x 7 天 v婴儿：NVP 2mg/kg x1次+AZT 4mg/kg bid x 7天*如果母亲孕期AZT疗程4周，婴儿需要服用4周的AZT 第49页，此课件共71页哦v备选方案 :孕期：AZT 300mg bid(怀孕大于28周）分娩时：开始生产时NVP 200mg x1次+开始分娩时AZT 600mg 或开始分娩时AZT 300mg，之后AZT 300mg q3直到分娩结束 产后 :v婴儿：NVP2mg/kg x1次+

15、AZT 4mg/kg bid x 7 天 WHO指南：不需要ARV治疗的孕妇（2）*如果母亲孕期AZT疗程 250/mm3的妊娠妇女使用含 NVP治疗（增加严重肝毒性的风险）v 应避免d4T和ddI的联合使用，因为会发生孕妇严重的乳酸酸中毒 From the 国家免费艾滋病 抗病毒药物治疗手册 第55页，此课件共71页哦妊娠妇女治疗禁忌v EFV具有潜在致畸性 v对于那些已经服用EFV的孕晚期孕妇，应告知可能存在的潜在危险 v避免在怀孕的前3个月和没有有效避孕措施时使用 EFVv育龄期妇女应在开始含EFV方案治疗前应进行妊娠检测 v两种NRTI的合用（如d4TddI）在妊娠期应该避免，因为可增

16、加乳酸酸中毒的危险From the 国家免费艾滋病 抗病毒药物治疗手册 第56页，此课件共71页哦妊娠妇女的ARVs治疗v所有符合成人抗病毒治疗标准的妇女和 VL1000 拷贝/ml*应该接受治疗v治疗应在妊娠3个月后开始（怀胎12周）推荐药物组合 AZT+3TC+LPV/RTVAZT+3TC+NVP（妇女基线CD4 1000拷贝/ml时对于减少围产期传播具有独特作用 v因此在抗病毒治疗方案中，如果妊娠妇女的VL 1000拷贝/ml，不论她的CD4计数是多少，都应该给予AZT v如果无法进行VL的检测，也应进行抗病毒治疗 From the 国家免费艾滋病 抗病毒药物治疗手册 第59页，此课件共

17、71页哦国家妇幼保健中心指南第60页，此课件共71页哦HIV+孕妇如果没有ARV上药指征，以前也未使用过ARVv建议方案 孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后发现感染尽早）开始口服齐多夫定（AZT）300mg，每日2次，至临产；临产后：立即口服AZT 300mg，奈韦拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg；之后每3小时服用AZT 300mg，每12小时服用3TC 150mg，直至分娩结束；分娩后：产妇继续口服AZT 300mg及3TC 150mg，每日2次，连续服用1周。新生儿：出生后尽早（6小时内，最迟不超过48小时）单剂量口服NVP 2mg/kg（或混悬液0.2ml/kg）

18、，最多不超过6mg（或混悬液0.6ml）；同时口服AZT 4 mg/kg（或混悬液0.4ml/kg），每12小时1次，连续应用1周。如果母亲服用AZT的时间不足4周，新生儿需连续应用AZT 4周。怀孕期间未检测出HIV+，临产后检出的妇女，从分娩时开始按照推荐的方案给予ARV 分娩后检测出HIV+的妇女，当时不用ARV，但是新生儿根据推荐的方案和剂量服用单剂量NVP和四周的AZT第61页，此课件共71页哦v最低限度方案 分娩时：单剂量NVP 200mg 新生儿:出生后尽快（6小时内，最迟不超过48小时）给予NVP 2mg/kg x 1次(或糖浆0.2ml/kg)(最大剂量 6mg,或糖浆0.6

19、ml)HIV+孕妇如果没有ARV上药指征，以前也未使用过ARV（续）第62页，此课件共71页哦HIV+孕妇现在有ART上药指征v推荐方案：AZT+3TC+NVP HIV+孕妇:AZT 300mg+3TC 150mg+NVP 200mg po bid:NVP 200mg qd x14天,之后 200mg po bid 新生儿：AZT 4mg/kg(或糖浆0.4ml/kg)q12h x1周。如果母亲ARV疗程不足4周，新生儿AZT应当服用4周。第63页，此课件共71页哦分娩v分娩方式的选择必须征得孕产妇本人同意v总的来说，有些研究显示在进行三联抗病毒治疗的孕妇里，采取择期剖宫产和阴道分娩的传播率没

20、有区别v当病毒载量为测不到水平时，剖宫产或者常规阴道产均可v剖宫产毕竟是一种手术，因此术后感染很常见并且新生儿也更容易感染呼吸系统疾病v第一胎剖宫产，以后也要剖宫产 推荐v母亲需要自己选择vHIV 不做为剖宫产的指征v如果应用了三联药物治疗（一般来说至少8周）推荐普通阴道产v如果病毒载量是测不到水平，推荐普通阴道产v减少产科损伤第64页，此课件共71页哦新生儿喂养v母乳喂养增加5-15%的传播几率v禁止混合喂养v在分娩前应做好充分的喂养咨询v如果母亲可以接受并且有干净的水源，鼓励配方奶粉喂养。需要教给母亲使用干净的水源，并且注意根据婴儿的体重增加奶粉用量。如果需要经常检查v如果可以做到仅仅母乳

21、喂养（实际上很难做到），尽早断奶，可以在六个月时突然断奶。应该对母亲进行相关教育，并解释一些问题如为什么他们不适于母乳喂养第65页，此课件共71页哦复方新诺明v所有HIV阳性母亲所生的新生儿都应该在出生后6周开始予以复方新诺明预防性治疗，直到HIV感染被排除v剂量见儿童抗病毒治疗体重计量表v对于非常小的婴儿予以糖浆制剂v进行常规的随访v停药 18个月时，如果 DNA PCR 证明 HIV 阴性超过18 个月时，进行 HIV抗体检测阴性第66页，此课件共71页哦婴儿早期诊断v0-2个星期做第一次DNA PCR 检测v1个月v4个月v在没有母乳喂养的情况下，如果两次DNA阴性，就可以认定没有感染v

22、如果母乳喂养了，每3个月检查一次，直到完全断奶3个月后v无论DNA PCR的结果怎样，所有的儿童在18个月后都要进行HIV抗体检测第67页，此课件共71页哦检测和随访v对没有HIV感染的婴儿，按照常规的婴儿随访手册进行随访v对于HIV感染的婴儿按照国家儿童治疗项目的要求进行随访第68页，此课件共71页哦vHIV感染的母亲所生的婴儿约有1/3为HIV感染者。v如果给于药物治疗和产前、产时阻断，婴儿生后人工喂养，可使母婴传播率降低50-67%。v如果选择正确的分娩方式（剖宫产）+药物治疗和产前阻断+人工喂养可使传播率降至更低，甚至1-2%。总结总结第69页，此课件共71页哦总结总结v目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。v阻断HIV母婴传播的金标准为：药物治疗+产科干预+人工喂养。第70页，此课件共71页哦谢谢！第71页，此课件共71页哦