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1、HIV母婴传播与阻断王珊珊疾控二科学习目的1.熟悉影响HIV-1母婴传播的因素2.3.熟悉防止母婴传播的干预措施大纲1.影响怀孕妇女HIV感染的因素2.母婴传播（比率，时间）3.影响母婴传播的因素（母亲因素，生产因素，妊娠因素和婴儿的因素）4.防止母婴传播的干预因素（抗病毒治疗，产科实践和培育过程）MTCTvHIV母婴传播是指HIV阳性的妇女在怀孕、阴道分娩以及母乳喂养的过程中，所生的婴儿被HIV感染。它们是HIV传播的重要的途径。全球：妇女/儿童v妇女1640万妇女感染HIV（80%是非洲人）v儿童每年有600,000婴儿通过母婴传播获得HIV目前有270万儿童感染HIV2001:580,0
2、00相关的艾滋病儿童死亡到2010年v440万15岁的儿童将失去一位或两位父母亲v2/3的父母亲的死亡是由于AIDS或与其相关的疾病v13%来自于这样国家的孩子将成为孤儿怀孕对HIV的影响对于疾病的进程没有影响-美国，欧洲与其相对v加速了疾病的进程发展中国家样本小，抽样误差（疾病的分期）HIV对妊娠的影响危急性增加:早产宫内发育限制 死胎异位妊娠感染性传播疾病,肺炎，泌尿系统感染，机会性感染 并没有证据表明HIV增加先天畸形的危急全球母婴传播的比例（未治疗）v发达国家为15-25%v v发展中国家为25-45%v v养分差，没有或很少的产前关怀，母乳喂养 母婴传播的时期(母乳喂养人员，总的传播
3、率为40%）怀孕-(20%)分娩-(40%)母乳-(40%)母婴传播的时期（非母乳喂养的人群）怀孕-(30%)分娩-(70%)母婴传播的时期vv婴儿检测母婴传播的时期vv(+)90天 诞生后v（诞生后3月内病毒标记为阴性,3月v后病毒标记阳性,则可判v断为产后传播。）v影响母婴传播的危急因素母亲的因素产科的因素婴儿的因素母亲的因素和母婴传播分娩时的病毒载量CD4水平HIV耐药其他可能因素吸烟 吸毒母亲病毒载量和母亲病毒载量和HIV传播的关系（传播的关系（WITS探讨）探讨）Garcia New Engl J Med 1999:341:394传播%产科因素和母婴传播羊膜早破(4小时）生产的方式绒
4、毛膜羊膜炎 产科的过程侵入性妊娠检测Landesman 1996,Mandelbrot 1996,Minkoff 1995,Maiques 1999,Popek 1997婴儿的因素和母婴传播母乳喂养粘膜/口腔破损早产母婴传播的阻断分娩前 :抗病毒药物-治疗-预防分娩时 :改善产科习惯产后 :改善婴儿喂养习惯分娩前：抗逆转录病毒药物(ARVs)的作用n母婴HIV阻断：AZT(齐多夫定)vs.劝慰剂 n治疗方案 n分娩前 100mg AZT PO x 5次/天，孕14-34周起先服药 n分娩时 负荷剂量 2mg/kg IV x1小时，之后1mg/kg/h直至分娩n分娩后 2mg/kg po q6h
5、 x6周，诞生后8-12小时起先服药n随访：v婴儿v先天畸形方面无明显区分v美国ARV数据库：在基线水平上无区分 v4.2年后：在生长发育，免疫功能方面无明显差异 v6年后：无肿瘤v无线粒体毒性v母亲v在CD4计数，进展为AIDS,死亡方面无显著差异产前：短程ARVs的作用在母亲怀孕时给目前短期抗病毒药物治疗来减低妈妈传播给胎儿的可能Zidovudine(ZDV/AZT)齐多夫定Lamuvidine(3TC)拉米夫定Nevirapine(NVP)奈韦拉平母婴传播阻断：平安性v胎儿期的平安性vAZT 齐多夫定v 5年 随访没有副作用vNVP 奈韦拉平v1年随访没有副反应怀孕时的抗病毒治疗v平安性
6、v母婴传播的效果v管理v起先抗病毒治疗v维持抗病毒治疗抗病毒药物：孕期的平安性v分析了7项探讨(1990-1998)v有2123妇女接受了抗病毒治疗v1596 一联疗法，396联合用药但不包括蛋白酶抑制剂，137联合用药包含蛋白酶抑制剂v和不用药物治疗比起来（n=1143)，抗病毒药不会增加以下危急：v早产，低诞生体重儿，低Apgar评分儿或者死婴v蛋白酶抑制剂的应用可能和极低诞生体重儿的危急性有关分娩前干预：ART 母亲的风险:v运用ddI和/或D4t,乳酸酸中毒 v报道12例出现乳酸酸中毒（11例在服用ddI/d4T)v报道3例母亲死亡 v肝炎 v运用NVP：通常在服药前6周出现 v危急因
7、素：CD4250;合并HBV,HCV感染，基线ALT/AST上升母婴阻断：对已经运用HAART怀孕妇女的管理v头三个月以后v接着应用药物v考虑修改方案（DDI，D4T）v在头三个月内v(同样考虑以上因素)v假如方案中有施多宁者，须要调整方案母婴阻断：生产过程避开人工破膜削减阴道检查的次数尽量缩短破膜和生产的时间避开侵入性操作/器械生产避开外阴切开术考虑用剖腹产母婴阻断：生产方式母婴阻断：生产方式v对于接受AZT单药治疗或没有用药的妇女v1.8%通过剖腹产传播v10.5%通过阴道分娩传播v在宫缩和破膜前选择剖v腹产可以最大程度上减轻v传播的危急母婴阻断：生产方式母婴阻断：生产方式v对于接受了HA
8、ART的妇女v传播率已经小于2%v目前举荐：剖腹产只向HIV RNA1000拷贝/ml 的人供应母婴阻断：婴儿喂养过程在母亲HIV阳性母乳喂养人工喂养婴儿HIV感染率母乳喂养期的母婴传播在婴儿喂养过程中可能的影响因素v完全的避开母乳喂养v早期停止母乳喂养v将母乳用巴氏法消毒v依据状况避开母乳喂养（感染，皮肤破溃）v在母乳喂养期间做母婴阻断还需商榷世界卫生组织/联合国儿童基金会/联合国艾滋病委员会v母亲是确定怎样培育孩子的最佳人选v母亲应当有权力对于儿童喂养问题自己作确定给母婴传播中授予母亲的权力教化/强调 自愿检测和母婴阻断的好处男性也应当参与进来（授予父亲同样的权力）增加参与预防疗法的机会对
9、母亲实行抗病毒治疗主要的观点1.HIV-1型母婴传播可发生于怀孕，分娩和或通过母乳2.没有通过治疗的母婴传播率分布达15-40%3.母亲，生产，胎儿和婴儿因素都可对母婴传播产生影响4.母婴传播危急性可以通过应用抗病毒药物和调整生产过程以及喂养方式来减低指南vWHO指南 v中国指南 v建议:分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP 分娩时-ARV 分娩后 v母亲：ARVv婴儿：AZT 4mg/kg bid x7天 WHO指南 须要ARV抗逆转录病毒药物的孕妇 *假如母亲接受4周的AZT，婴儿须要4周的AZT WHO指南：目前不须要ARV的孕妇（1）v建议v分娩前：AZT 300mg bid(怀
10、孕28周后）v分娩时:vNVP 200mg po x1次 并且 v起先分娩时AZT600mg+3TC 150mg,之后3TC 150mg q12h直到分娩结束。或 v起先分娩时AZT300mg,之后q3h直到分娩 结束+起先分娩时3TC 150mg,之后150mg q12直到分娩结束 v分娩后 v母亲：AZT 300 mg/3TC 150 mg bid x 7 天 v婴儿：NVP 2mg/kg x1次+AZT 4mg/kg bid x 7天*假如母亲孕期AZT疗程4周，婴儿须要服用4周的AZT v备选方案 :v孕期：AZT 300mg bid(怀孕大于28周）v分娩时：起先生产时NVP 200
11、mg x1次+起先分娩时AZT 600mg 或起先分娩时AZT 300mg，之后AZT 300mg q3直到分娩结束 v产后 :v婴儿：NVP2mg/kg x1次+AZT 4mg/kg bid x 7 天 WHO指南：不须要ARV治疗的孕妇（2）*假如母亲孕期AZT疗程 250/mm3的妊娠妇女运用含 NVP治疗（增加严峻肝毒性的风险）v 应避开d4T和ddI的联合运用，因为会发生孕妇严峻的乳酸酸中毒 From the 国家免费艾滋病 抗病毒药物治疗手册 妊娠妇女治疗禁忌v EFV具有潜在致畸性 v对于那些已经服用EFV的孕晚期孕妇，应告知可能存在的潜在危急 v避开在怀孕的前3个月和没有有效避
12、孕措施时运用 EFVv育龄期妇女应在起先含EFV方案治疗前应进行妊娠检测 v两种NRTI的合用（如d4TddI）在妊娠期应当避开，因为可增加乳酸酸中毒的危急From the 国家免费艾滋病 抗病毒药物治疗手册 妊娠妇女的ARVs治疗v全部符合成人抗病毒治疗标准的妇女和 VL1000 拷贝/ml*应当接受治疗v治疗应在妊娠3个月后起先（怀胎12周）v 举荐药物组合v AZT+3TC+LPV/RTVvAZT+3TC+NVP（妇女基线CD4 1000拷贝/ml时对于削减围产期传播具有独特作用 v因此在抗病毒治疗方案中，假如妊娠妇女的VL 1000拷贝/ml，不论她的CD4计数是多少，都应当赐予AZT
13、 v假如无法进行VL的检测，也应进行抗病毒治疗 From the 国家免费艾滋病 抗病毒药物治疗手册 国家妇幼保健中心指南HIV+孕妇假如没有ARV上药指征，以前也未运用过ARVv建议方案 v孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后发觉感染尽早）起先口服齐多夫定（AZT）300mg，每日2次，至临产；v临产后：马上口服AZT 300mg，奈韦拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg；之后每3小时服用AZT 300mg，每12小时服用3TC 150mg，直至分娩结束；v分娩后：产妇接着口服AZT 300mg及3TC 150mg，每日2次，连续服用1周。v新生儿：诞生后尽早（6小时内，最
14、迟不超过48小时）单剂量口服NVP 2mg/kg（或混悬液0.2ml/kg），最多不超过6mg（或混悬液0.6ml）；同时口服AZT 4 mg/kg（或混悬液0.4ml/kg），每12小时1次，连续应用1周。假如母亲服用AZT的时间不足4周，新生儿需连续应用AZT 4周。v怀孕期间未检测出HIV+，临产后检出的妇女，从分娩时起先依据举荐的方案赐予ARVv 分娩后检测出HIV+的妇女，当时不用ARV，但是新生儿依据举荐的方案和剂量服用单剂量NVP和四周的AZTv最低限度方案 v分娩时：单剂量NVP 200mg v新生儿:诞生后尽快（6小时内，最迟不超过48小时）赐予NVP 2mg/kg x 1次
15、(或糖浆0.2ml/kg)(最大剂量 6mg,或糖浆0.6ml)HIV+孕妇假如没有ARV上药指征，以前也未运用过ARV（续）HIV+孕妇现在有ART上药指征v举荐方案：AZT+3TC+NVPv HIV+孕妇:AZT 300mg+3TC 150mg+NVP 200mg po bid:NVP 200mg qd x14天,之后 200mg po bid v 新生儿：AZT 4mg/kg(或糖浆0.4ml/kg)q12h x1周。假如母亲ARV疗程不足4周，新生儿AZT应当服用4周。v 分娩v分娩方式的选择必需征得孕产妇本人同意v总的来说，有些探讨显示在进行三联抗病毒治疗的孕妇里，实行择期剖宫产和阴
16、道分娩的传播率没有区分v当病毒载量为测不到水平常，剖宫产或者常规阴道产均可v剖宫产终归是一种手术，因此术后感染很常见并且新生儿也更简洁感染呼吸系统疾病v第一胎剖宫产，以后也要剖宫产 v 举荐v母亲须要自己选择vHIV 不做为剖宫产的指征v假如应用了三联药物治疗（一般来说至少8周）举荐一般阴道产v假如病毒载量是测不到水平，举荐一般阴道产v削减产科损伤新生儿喂养v母乳喂养增加5-15%的传播几率v禁止混合喂养v在分娩前应做好充分的喂养询问v假如母亲可以接受并且有干净的水源，激励配方奶粉喂养。须要教给母亲运用干净的水源，并且留意依据婴儿的体重增加奶粉用量。假如须要常常检查v假如可以做到仅仅母乳喂养（
17、事实上很难做到），尽早断奶，可以在六个月时突然断奶。应当对母亲进行相关教化，并说明一些问题如为什么他们不适于母乳喂养复方新诺明v全部HIV阳性母亲所生的新生儿都应当在诞生后6周起先予以复方新诺明预防性治疗，直到HIV感染被解除v剂量见儿童抗病毒治疗体重计量表v对于特别小的婴儿予以糖浆制剂v进行常规的随访v停药 v 18个月时，假如 DNA PCR 证明 HIV 阴性v超过18 个月时，进行 HIV抗体检测阴性婴儿早期诊断v0-2个星期做第一次DNA PCR 检测v1个月v4个月v在没有母乳喂养的状况下，假如两次DNA阴性，就可以认定没有感染v假如母乳喂养了，每3个月检查一次，直到完全断奶3个月后v无论DNA PCR的结果怎样，全部的儿童在18个月后都要进行HIV抗体检测检测和随访v对没有HIV感染的婴儿，依据常规的婴儿随访手册进行随访v对于HIV感染的婴儿依据国家儿童治疗项目的要求进行随访vHIV感染的母亲所生的婴儿约有1/3为HIV感染者。v假如给于药物治疗和产前、产时阻断，婴儿生后人工喂养，可使母婴传播率降低50-67%。v假如选择正确的分娩方式（剖宫产）+药物治疗和产前阻断+人工喂养可使传播率降至更低，甚至1-2%。总结总结总结总结v目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。v阻断HIV母婴传播的金标准为：药物治疗+产科干预+人工喂养。