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-医院感染病例登记表-第 2 页医院感染病例登记表科室 床号姓名 住院号 性别 男 女 年龄 岁 月 日感染病人编号 入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日 住院日数 日住院费用 元 诊断1、 2、 3、 预后 治愈 好转 无变化 恶化 死亡感染日期 年 月 日 感染部位 医院感染与原发病预后的关系： 无影响 加重病情 促进死亡 直接死因危险因素泌尿道插管 是 否 手术日期 年 月 日动静脉插管 是 否 手术名称 使用呼吸机 是 否 手术持续时间 分钟免疫抑制剂、激素 是 否 切口类型 I II III放射、化学药物治疗 是 否 手术医生 麻醉类型 全麻 非全麻 ASA评分 I II III IVICU 是 否 ICU科别 综合 专科病原学检查 是 否 送检日期 年 月 日标本名称 检查方法 镜检 培养 血清学药敏试验 是 否病原体 敏感药物 耐药药物 敏感药物 耐药药物抗菌药物应用情况： 是 否应用目的：治疗用药 （ ） 预防用药 ( ) 治疗预防（ ）联用情况：一联 二联 三联 四联及以上药物名称 剂量 给药方式 单日使用总剂量 调查者 登记日期 年 月 日