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1、表 1 ICU 医院感染病例登记表医院感染病例登记表ICU 科别科别：综合 ICU（ ） 、RICU（ ） 、NCU（ ）监测年月：20 年 月 日 病例号： 姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 天 小时 分钟入 ICU 日期：20 年 月 日 出 ICU 日期：20 年 月 日转归：出院（ ） 、转科（ ） 、死亡（ ） 、好转（ ） 、治愈（ ）诊断：1、 2、 3、 院内感染：是（ ） 否（ ） 感染日期：20 年 月 日 感染部位： 入住 ICU 至发生感染天数： 天危险因素基础疾病：1. 昏迷： 是（ ） 否（ ） 2.慢性肺部疾病： 是（ ） 否（ ） 3. 颅脑破损： 是（ ） 否
2、（ ） 4.前列腺肥大： 是（ ） 否（ ） 接受手术：是（ ） 否（ ） 使用免疫抑制剂：是（ ）否（ ） 支气管镜检查：是（ ）否（ ） 气管或鼻插管：是（ ）否（ ） 使用抗酸药：是（ ）否（ ） 有严重基础病变：是（ ） 否（ ） 有皮肤破损：是（ ） 否（ ） 有远距离感染：是（ ） 否（ ） 泌尿道插管：是（ ） 否（ ） 插管时间： 拔管时间： 插管至发生感染时天数： 天动静脉插管：是（ ） 否（ ） 插管时间： 拔管时间： 插管至发生感染时天数： 天使用呼吸机：是（ ） 否（ ） 插管时间： 拔管时间： 插管至发生感染时天数： 天抗生素使用天数：一联 天，二联 天，三联 天，四联以上 天病原学检查：是（ ） 否（ ） 送检日期送检标本检查方法（镜检、培养、血清）结果 （+、）病原菌 1病原菌 2病原菌 3药敏：敏感、中介、耐药抗生素病原菌 1病原菌 2病原菌 301氨苄西林02阿莫西林/棒酸03哌拉西林04头孢唑啉05头孢呋辛06头孢噻肟07头孢他啶08亚胺培南09氨曲南10庆大霉素11阿米卡星12环丙沙星13复方新诺明14四环素15氯霉素16青霉素 G17苯唑西林18呋喃妥因19万古霉素20替考拉宁21红霉素22克林霉素23其他青霉素类24其他头孢类25其他喹诺酮类26其他氨基糖苷类27其他碳青霉稀类28其他酶抑制剂填表人： 填表日期： 年 月 日