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-学生家庭经济困难学生认定申请表-第 3 页学生家庭经济困难学生认定申请表学校： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族就读班级家庭成员数家庭人均年收入元家庭住址邮编学生居民身份证号码联系电话农村信用社帐（卡）号姓名学生陈述申请认定理由申请认定经济困难：请选择一下经济困难类型（在选项中打钩，只能选一项，并提供相关证明材料）1 城镇低保家庭，需提供城镇居民最低生活保障金领取证复印件一份。2农村低保家庭，需提供农村特困群众最低生活保障金领取证复印件一份。3 城镇低收入家庭的学生，人均月收入不高于当地城镇居民最低生活保障标准百分之20。4 农村低收入家庭的学生，年人均收入低于960元。5 因突发事情导致家庭经济困难的学生。家庭经济困难情况说明（学生填写） 学生签字： 家长签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。家庭经济困难村委认定（由村委或街道办事处填写）（公章） 年 月 日民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日B.家庭经济困难 C.家庭经济特殊困难 D.家庭经济不困难认定决定学校意见负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）注：以上均用黑色签字笔或者蓝黑墨水钢笔填写。