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1、关于治疗心力衰竭的药物(3)第1页，讲稿共54张，创作于星期二心力衰竭心力衰竭概述概述n心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况是指心肌收缩力下降使心排血综合征，绝大多数情况是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌流不足，量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环同时出现体循环/肺循环淤血表现肺循环淤血表现n心力衰竭时通常伴有体循环心力衰竭时通常伴有体循环/肺循环被动性充血，肺循环被动性充血，又称充血性心力衰竭（又称充血性心力衰竭（CHFCHF），简称心衰），简称心衰第2页，讲稿共54
2、张，创作于星期二CHFCHF的临床表现的临床表现 肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降胃肠道缺血，食欲下降胃肠道缺血，食欲下降肾缺血：尿少肾缺血：尿少神经系统缺血：神经系统缺血：迟钝，意识障碍，死亡。迟钝，意识障碍，死亡。静脉淤血：静脉淤血：左心衰竭左心衰竭致肺循环淤血。致肺循环淤血。右心衰竭右心衰竭致体循环淤血致体循环淤血第3页，讲稿共54张，创作于星期二第一节第一节 CHFCHF的病理生理学的病理生理学及治疗及治疗CHFCHF药物分类药物分类第4页，讲稿共54张，创作于星期二CHFCHF的病理生理学的病理生理学n心肌功能和结构的变化n神经内分泌的变化n肾上腺素受体信
3、号转导途径的改变第5页，讲稿共54张，创作于星期二（一）（一）CHFCHF时心肌功能及结构变化时心肌功能及结构变化n n心肌功能变化心肌功能变化n n心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱n n心脏负荷增加 n n左室舒张期顺应性减退左室舒张期顺应性减退n n体循环及肺循环淤血体循环及肺循环淤血 n n心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加 第6页，讲稿共54张，创作于星期二心脏结构变化心脏结构变化uu心肌细胞凋亡uu心肌细胞外基质的变化 CHF时，心肌细胞外基质（时，心肌细胞外基质（ECM）堆积，胶原）堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化，导致量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化，导致心脏的收缩功
4、能和舒张功能障碍。心脏的收缩功能和舒张功能障碍。uu心肌肥厚与重构 又称心室构形重塑（又称心室构形重塑（remodelingremodeling）第7页，讲稿共54张，创作于星期二（二）（二）CHFCHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化交感神经系统激活交感神经系统激活 uu早期的代偿机制早期的代偿机制早期的代偿机制早期的代偿机制 uu晚期形成恶性循环，失代偿晚期形成恶性循环，失代偿晚期形成恶性循环，失代偿晚期形成恶性循环，失代偿肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）激活）激活uu早期的代偿机制早期的代偿机制早期的代偿机制早期的代偿机制 uuRAASRAASR
5、AASRAAS的激活强烈收缩血管，久之也将造成恶性循环的激活强烈收缩血管，久之也将造成恶性循环的激活强烈收缩血管，久之也将造成恶性循环的激活强烈收缩血管，久之也将造成恶性循环l l醛固酮增多促进水肿醛固酮增多促进水肿醛固酮增多促进水肿醛固酮增多促进水肿l lATATATAT还能促进去甲肾上腺素的释放还能促进去甲肾上腺素的释放还能促进去甲肾上腺素的释放还能促进去甲肾上腺素的释放l lRAASRAASRAASRAAS的激活又可促进心肌肥厚与重构的激活又可促进心肌肥厚与重构的激活又可促进心肌肥厚与重构的激活又可促进心肌肥厚与重构 第8页，讲稿共54张，创作于星期二（三）（三）CHFCHF时时受体信息
6、转导的变化受体信息转导的变化心肌细胞心肌细胞1 1-受体的密度下降受体的密度下降 CHFCHF时，心肌细胞的 1 1-受体由占心肌肾上腺素受体受体由占心肌肾上腺素受体的的70%70%80%80%降为50%50%，即即 1 1-受体下调受体下调CHFCHF时时1 1-受体与受体与G G蛋白脱偶联或减敏蛋白脱偶联或减敏 兴奋性兴奋性GsGs量减少，抑制性量减少，抑制性GiGi量增多，同时腺苷酸环化酶量增多，同时腺苷酸环化酶活性下降，细胞内活性下降，细胞内cAMPcAMP含量减少，细胞内钙含量减少，细胞内钙 减少，心肌收缩功能障碍G G蛋白偶联受体激酶活性增加蛋白偶联受体激酶活性增加第9页，讲稿共5
7、4张，创作于星期二第10页，讲稿共54张，创作于星期二1 1肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等（2）血管紧张素受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等（3）醛固酮拮抗药：螺内酯2 2利尿药利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等氢氯噻嗪、呋塞米等3 3受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等美托洛尔、卡维地洛等四、治疗心力衰竭药物的分类四、治疗心力衰竭药物的分类第11页，讲稿共54张，创作于星期二n n4强心苷类药：强心苷类药：地高辛等地高辛等n n5扩血管药：扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等肼屈嗪、哌唑嗪
8、等n n6.非苷类正性肌力药：非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等米力农、维司力农等第12页，讲稿共54张，创作于星期二第二节第二节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素 -醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药1、血管紧张素转化酶抑制药（、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）2、血管紧张素、血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药3、抗醛固酮药、抗醛固酮药第13页，讲稿共54张，创作于星期二nACEI和血管紧张素和血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗药）拮抗药用于心衰治疗是抗心衰药物治疗的最重要用于心衰治疗是抗心衰药物治疗的最重要进展之一。进展之一。ACEI不仅能缓解心衰症状、提高不仅能缓解心衰症状、提高生活质量，而
9、且显著降低心衰患者死亡率，生活质量，而且显著降低心衰患者死亡率，改善预后。改善预后。第14页，讲稿共54张，创作于星期二1 1降低外周血管阻力降低心脏后负荷降低外周血管阻力降低心脏后负荷 Ang （-）Ang Ang 收缩血管收缩血管 降低后负荷降低后负荷（-）缓激肽降解）缓激肽降解 缓激肽增加缓激肽增加 促进促进 NO 和和PGI2生成生成 扩血管、降低后负荷扩血管、降低后负荷 2 2减少醛固酮生成减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷ACEI治疗治疗CHF的作用机制的作用机制第15页，讲稿共54张，创作于星期二n n3抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构 小剂量ACEI即可（-）An
10、g和醛固酮生成，从而防止和逆转心肌与血管的重构n n4对血流动力学的影响对血流动力学的影响 ACEI降低全身血管阻力，增加心输入量，降低左室充盈压、左室舒张末压，降低室壁张力、改善心脏舒张功能，降低肾血管阻力，增加肾血流量 n n5降低交感神经活性降低交感神经活性 ACEI抑制Ang的促交感作用；下调受体数目，提高副交感张力第16页，讲稿共54张，创作于星期二ACEIACEI治疗治疗CHFCHF的临床应用的临床应用n n ACEACE抑制药既能消除或缓解抑制药既能消除或缓解CHFCHF症状、提高症状、提高运动耐力、改进生活质量，又能防止和逆运动耐力、改进生活质量，又能防止和逆转心肌肥厚、降低病
11、死率转心肌肥厚、降低病死率n n 广泛用于广泛用于CHFCHF的治疗，常与利尿药的治疗，常与利尿药 、地高、地高辛合用辛合用第17页，讲稿共54张，创作于星期二二、血管紧张素二、血管紧张素受体（受体（AT1-RAT1-R）拮抗药）拮抗药一、基本药理作用与应用基本药理作用与应用 n nAT1受体拮拮抗药，在受体水平阻断RAS，对AT1受体有高度选择性，亲和力强，作用持久。具有作用专一的特点第18页，讲稿共54张，创作于星期二【临临床床应应用用】氯氯沙沙坦坦除可用于高血压治疗外，主要用于CHF的治疗。适用于血浆肾素活性提高、Ang增多所导致血管壁和心肌肥厚及纤维化的CHF。第19页，讲稿共54张，
12、创作于星期二ACEIACEI和和AT1RAT1R拮抗药治疗拮抗药治疗CHFCHF的优点：的优点：n 不仅能够缓解心衰症状、提高生活质量，不仅能够缓解心衰症状、提高生活质量，而且显著降低心衰患者的死亡率、改善预后而且显著降低心衰患者的死亡率、改善预后ACEIACEI能防止和逆转心室的重构，提高心脏和能防止和逆转心室的重构，提高心脏和血管的顺应性血管的顺应性第20页，讲稿共54张，创作于星期二三、抗醛固酮药三、抗醛固酮药CHF醛固酮水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血促生长、合成促生长、合成心血管重构心血管重构阻止心肌阻止心肌摄取摄取NENE游离游离NENE诱发诱发A A痉挛痉挛和心率失常
13、和心率失常加速心加速心衰恶化衰恶化n醛固酮参与CHF的病生机制第21页，讲稿共54张，创作于星期二 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 spironolactonespironolactone，（，（，（，（安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通 antisteroneantisterone）化学结构与醛固酮相似化学结构与醛固酮相似化学结构与醛固酮相似化学结构与醛固酮相似 是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰
14、曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的醛固酮调节的醛固酮调节的醛固酮调节的 KK+-Na-Na+交换过程，使交换过程，使交换过程，使交换过程，使NaNa+、ClCl-排出增多，排出增多，排出增多，排出增多，KK+的排出减少的排出减少的排出减少的排出减少 留钾利尿药。留钾利尿药。留钾利尿药。留钾利尿药。特点特点特点特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠能力低，作用弱、显效慢、持续长。能力低
15、，作用弱、显效慢、持续长。能力低，作用弱、显效慢、持续长。能力低，作用弱、显效慢、持续长。能力低，作用弱、显效慢、持续长。能力低，作用弱、显效慢、持续长。药理作用药理作用第22页，讲稿共54张，创作于星期二 可明显降低可明显降低CHFCHF病死率病死率 ，防止心室肥，防止心室肥厚，改善血流动力学和临床症状；与其他厚，改善血流动力学和临床症状；与其他药物合用可提高疗效药物合用可提高疗效 不良反应不良反应n n 高血钾症高血钾症高血钾症高血钾症，对肾功能不良及高血钾者禁用，对肾功能不良及高血钾者禁用，对肾功能不良及高血钾者禁用，对肾功能不良及高血钾者禁用n n 胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道
16、反应：溃疡患者禁用：溃疡患者禁用：溃疡患者禁用：溃疡患者禁用n n 中枢神经系统反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应n n 性激素样作用性激素样作用性激素样作用性激素样作用n n 口渴、皮疹口渴、皮疹口渴、皮疹口渴、皮疹等等等等第23页，讲稿共54张，创作于星期二 第三节第三节 利尿药利尿药 利尿药促进 Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。目前推荐的利尿药使用方法为小剂量给药，同时合用小剂量地高辛、ACE抑制药及受体阻断药。第24页，讲稿共54张，创作于星期二n对轻度CHF
17、，单用噻嗪类利尿药n对中、重度CHF，可用呋塞米/噻嗪类与 留钾利尿药合用n对严重CHF、慢性CHF急性发作或急性肺水肿，静脉注射呋塞米n保钾利尿药作用弱，多与其它利尿药合用利尿药的选择利尿药的选择第25页，讲稿共54张，创作于星期二 第四节第四节 受体阻断药受体阻断药受体阻断药：改善CHF的症状，提高射血分数，改善患者的生活质量，降低死亡率且不良反应少 目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭 的常规用药的常规用药第26页，讲稿共54张，创作于星期二【治疗CHF的作用机制】拮抗交感活性拮抗交感活性n n防止高浓度防止高浓度 Ang Ang 对心脏的损害对心脏的损害n
18、n防止过量儿茶酚胺所致的大量防止过量儿茶酚胺所致的大量CaCa内流，并由此导内流，并由此导致的大量能量消耗与线粒体损伤致的大量能量消耗与线粒体损伤n n避免心肌细胞坏死；改善心肌重构；避免心肌细胞坏死；改善心肌重构；n n上调心肌上调心肌 受体的数量，恢复其信号转导能力受体的数量，恢复其信号转导能力n n改善 受体对受体对NA的敏感性；抑制RAASRAAS，减轻心脏，减轻心脏的前后负荷；减慢心率、降低心肌耗氧量的前后负荷；减慢心率、降低心肌耗氧量n n卡维地洛兼有阻断卡维地洛兼有阻断受体、抗氧化等作用，受体、抗氧化等作用，表现出较全面的抗交感神经作用。表现出较全面的抗交感神经作用。第27页，讲
19、稿共54张，创作于星期二抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用 受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用，后者也是其降低作用，后者也是其降低CHF病死率和猝死的重要机制。【临床应用临床应用】n n 受体阻断药主要用于扩张型心肌病。受体阻断药主要用于扩张型心肌病。n n对扩张型心肌病及缺血性对扩张型心肌病及缺血性CHFCHF，可阻止临床症状恶化、，可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。n n应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应用，以消应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应
20、用，以消除其负性肌力作用。除其负性肌力作用。第28页，讲稿共54张，创作于星期二【注意事项注意事项】应用应用受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHFCHF时，应注意下列时，应注意下列情况：情况：观察的时间应比较长，心功能改善与治疗时间观察的时间应比较长，心功能改善与治疗时间观察的时间应比较长，心功能改善与治疗时间观察的时间应比较长，心功能改善与治疗时间呈正相关呈正相关呈正相关呈正相关应从小剂量开始应从小剂量开始应合并使用其他抗应合并使用其他抗应合并使用其他抗应合并使用其他抗CHFCHF药药药药选择正确的适应证，以扩张型心肌病选择正确的适应证，以扩张型心肌病选择正确的适应证，以扩张型心肌病选择正确的适
21、应证，以扩张型心肌病CHFCHF的疗的疗的疗的疗效最好效最好效最好效最好第29页，讲稿共54张，创作于星期二 第五节第五节 强心苷类强心苷类强心苷（强心苷（cardiac lycosidescardiac lycosides）是一类具有强心作用的苷类化是一类具有强心作用的苷类化合物。常用的有合物。常用的有 地高辛（digoxindigoxin）、）、洋地黄毒苷（digitoxindigitoxin）毛花苷丙（又称西地兰）（cedilanidecedilanide）毒毛花苷毒毛花苷K(strophanthinK)K(strophanthinK)、临床上用于治疗临床上用于治疗 心力衰竭心力衰竭 某
22、些心律失常某些心律失常内酯环内酯环甾核甾核苷元部分苷元部分糖部分糖部分第30页，讲稿共54张，创作于星期二【体内过程体内过程】1.1.吸收吸收2.2.分布分布3.3.生物转化生物转化4.4.排泄排泄各种强心苷从胃肠道吸收各种强心苷从胃肠道吸收的程度有显著的差异。毒的程度有显著的差异。毒毛花苷毛花苷K由肠道吸收甚少，由肠道吸收甚少，故不宜口服。地高辛的生物故不宜口服。地高辛的生物利用度个体差异大利用度个体差异大强心苷与血浆蛋白结合强心苷与血浆蛋白结合的程度不同。地高辛对的程度不同。地高辛对心肌有高度亲和性，分心肌有高度亲和性，分布于左心室和传导系统布于左心室和传导系统的浓度较高。此药易通的浓度较
23、高。此药易通过胎盘，胎儿的血药浓过胎盘，胎儿的血药浓度几乎与母体相等。强度几乎与母体相等。强心苷也可分布到乳汁中心苷也可分布到乳汁中 洋地黄毒苷洋地黄毒苷主要在肝中被代谢而主要在肝中被代谢而失去活性，肝药酶诱导剂可因促进失去活性，肝药酶诱导剂可因促进洋地黄毒苷的代谢而降低其血药浓洋地黄毒苷的代谢而降低其血药浓度。度。地高辛地高辛在体内代谢较少，可与葡在体内代谢较少，可与葡萄糖醛酸结合而失效。萄糖醛酸结合而失效。毒毛花苷毒毛花苷K和毛花苷丙和毛花苷丙在体内在体内代谢的最少代谢的最少 洋地黄毒苷洋地黄毒苷主要以代谢产物的形式经主要以代谢产物的形式经肾脏排出体外，原形排出少。肾脏排出体外，原形排出少
24、。地高辛地高辛主要经肾小球滤过和肾小管分泌，主要经肾小球滤过和肾小管分泌，约约60%90%以原形从尿液中排出。以原形从尿液中排出。毒毛花苷毒毛花苷K和毛花苷丙和毛花苷丙几乎全部以原几乎全部以原形经肾排出。形经肾排出。第31页，讲稿共54张，创作于星期二【药理作用】对心脏的作用对心脏的作用uu正性肌力作用正性肌力作用正性肌力作用正性肌力作用(positive inotropic action)(positive inotropic action)强心苷强心苷强心苷强心苷能明显地加强衰竭心脏的收缩力，增加心能明显地加强衰竭心脏的收缩力，增加心能明显地加强衰竭心脏的收缩力，增加心能明显地加强衰竭心脏
25、的收缩力，增加心输出量，从而改善心功能不全的症状。输出量，从而改善心功能不全的症状。输出量，从而改善心功能不全的症状。输出量，从而改善心功能不全的症状。心肌收缩敏捷，使舒张期相对延长心肌收缩敏捷，使舒张期相对延长心肌收缩敏捷，使舒张期相对延长心肌收缩敏捷，使舒张期相对延长特点为特点为特点为特点为 不增加心肌耗氧量，甚至降低心肌耗氧量不增加心肌耗氧量，甚至降低心肌耗氧量不增加心肌耗氧量，甚至降低心肌耗氧量不增加心肌耗氧量，甚至降低心肌耗氧量 增加心输出量增加心输出量增加心输出量增加心输出量第32页，讲稿共54张，创作于星期二从心动周期中左心室压力与容积的关系看：衰竭心的压力容积环明显右移，说明其
26、收缩末和舒张末容积都增大，等容收缩时压力发展较慢，搏出量减少。给予强心苷后则见给予强心苷后则见压力积环左移，压力积环左移，舒张期压力与容积都舒张期压力与容积都下降，搏出量增加。下降，搏出量增加。第33页，讲稿共54张，创作于星期二【正性肌力作用机制正性肌力作用机制】能增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量，这是强心苷正性肌力作用的基本机制。强心苷与细胞膜上的强心苷与细胞膜上的强心苷受体强心苷受体（NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶）酶）相结合并抑制之，相结合并抑制之，导致钠泵失活进而使心肌细胞内导致钠泵失活进而使心肌细胞内CaCa2+2+增加第34页，讲稿共54张，创作于星期二ATPNaCa2Na
27、NaNaKKCa2Ca2Ca2内Ca2释放Free Ca2+心肌收缩第35页，讲稿共54张，创作于星期二uu减慢心率作用（负性频率，减慢心率作用（负性频率，negative chronotropic action）l l增强迷走神经的活性增强迷走神经的活性增强迷走神经的活性增强迷走神经的活性 增敏窦弓压力感受器增敏窦弓压力感受器 强心苷直接抑制感受器强心苷直接抑制感受器NaNa+-K+-ATP-ATP酶，敏化感受器，恢复窦弓反射。得以增强迷走神经活性。l l直接抑制交感神经活性直接抑制交感神经活性 过量所引起的心动过缓和传导阻滞可用过量所引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托品阿托品对抗对抗第36页
28、，讲稿共54张，创作于星期二对神经和内分泌的作用对神经和内分泌的作用uu 中毒剂量的强心苷可兴奋延髓催吐化学中毒剂量的强心苷可兴奋延髓催吐化学感受区而引起呕吐感受区而引起呕吐uu 过量的强心苷还兴奋交感神经中枢，过量的强心苷还兴奋交感神经中枢，明显地增加交感神经冲动发放，而引起明显地增加交感神经冲动发放，而引起快速型心律失常快速型心律失常uu 强心苷降低强心苷降低CHFCHF患者血浆肾素活性，进患者血浆肾素活性，进而减少血管紧张素而减少血管紧张素及醛固酮含量，对及醛固酮含量，对心功不全时过度激活的心功不全时过度激活的RAASRAAS产生抑制作产生抑制作用用第37页，讲稿共54张，创作于星期二利
29、尿作用利尿作用uu间接作用：心功能改善增加肾血量和滤过间接作用：心功能改善增加肾血量和滤过间接作用：心功能改善增加肾血量和滤过间接作用：心功能改善增加肾血量和滤过uu直接作用：抑制肾小管直接作用：抑制肾小管NaNaNaNa+-K-K-K-K+-ATP-ATP-ATP-ATP酶，减少酶，减少NaNaNaNa+重吸收重吸收重吸收重吸收对血管的作用对血管的作用u直接收缩血管平滑肌，使外周阻力上升u但CHF患者用药后，因交感神经活性降低的作用超过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下降、心排血量及组织灌流增加、动脉压不变或略升。第38页，讲稿共54张，创作于星期二【临床应用临床应用】治疗慢性心功能不全治疗
30、慢性心功能不全 强心苷对各种原因所致的心功能不全都有一定的治疗作用，但是疗效可因不同情况而有差异。第39页，讲稿共54张，创作于星期二 对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全疗效最好 对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病和高血压性心脏病也有较好的疗效性心脏病和高血压性心脏病也有较好的疗效.对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的心功能对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的心功能不全疗效差；不全疗效差；对肺源性心脏病、活动性心肌炎（如风对肺源性心脏病、活动性心肌炎（如风湿活动期）或严重心肌损伤，疗效也较差，湿活动期）或严重心肌损伤，疗效也较差，且容易发生中毒。且容易发
31、生中毒。第40页，讲稿共54张，创作于星期二治疗某些心率失常治疗某些心率失常uu心房纤颤心房纤颤 不能终止房颤发作、但能不能终止房颤发作、但能不能终止房颤发作、但能不能终止房颤发作、但能心室率，心室率，心室率，心室率，而对心室起保护作用而对心室起保护作用而对心室起保护作用而对心室起保护作用n n心房扑动心房扑动 能能能能心房肌心房肌心房肌心房肌ERPERPERPERP而促使房扑转为房颤，而促使房扑转为房颤，而促使房扑转为房颤，而促使房扑转为房颤，继而对房颤起治疗作用。少数经治疗继而对房颤起治疗作用。少数经治疗继而对房颤起治疗作用。少数经治疗继而对房颤起治疗作用。少数经治疗 的房扑患者停用本品能
32、恢复窦性心律的房扑患者停用本品能恢复窦性心律的房扑患者停用本品能恢复窦性心律的房扑患者停用本品能恢复窦性心律n n室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速第41页，讲稿共54张，创作于星期二心脏毒性反应心脏毒性反应主要是各型心律失常主要是各型心律失常主要是各型心律失常主要是各型心律失常 （1 1 1 1）快速型心律失常：）快速型心律失常：以室性早搏最常见以室性早搏最常见以室性早搏最常见以室性早搏最常见，有，有，有，有时出现二联律、三联律。时出现二联律、三联律。时出现二联律、三联律。时出现二联律、三联律。（2 2 2 2）房室传导阻滞：与提高迷走兴奋和高度抑）房室传导阻滞：与提高迷走兴奋和高度抑
33、制制NaNa+-K-K-K-K+-ATP-ATP-ATP-ATP酶有关酶有关酶有关酶有关 （3 3 3 3）窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓。心率降低至心率降低至60606060次次次次/min/min/min/min以下，一般应做为停以下，一般应做为停以下，一般应做为停以下，一般应做为停药的指征之一药的指征之一药的指征之一药的指征之一【不良反应及其防治不良反应及其防治】第42页，讲稿共54张，创作于星期二消化系统症状：消化系统症状：中枢神经系统中枢神经系统：出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻。应注意与本身病症状相区别。头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍，如出现黄视或绿
34、视时应考虑停药如出现黄视或绿视时应考虑停药第43页，讲稿共54张，创作于星期二强心苷中毒的治疗（解救）强心苷中毒的治疗（解救）uu氯化钾氯化钾是治疗由强心苷所引起的快速性心率失常的有效药物 机制：机制：K K+与强心苷竞争与强心苷竞争与强心苷竞争与强心苷竞争NaNaNaNa+-K-K+-ATP-ATP-ATP-ATP酶酶酶酶n n苯妥英钠苯妥英钠用于严重的心律失常。除了本身有抗心律失常作用外，还与强心苷竞争NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，恢复酶的活性，起到解酶，恢复酶的活性，起到解毒作用毒作用第44页，讲稿共54张，创作于星期二uu利多卡因利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重的室性心动过
35、速和心室纤颤。uu强心苷引起的缓慢型心率失常，可用M受体阻断药阿托品阿托品治疗。uu地高辛fab片段：用于严重危及生命的地高辛中毒第45页，讲稿共54张，创作于星期二第六节 血管扩张药血管扩张药n n扩血管药迅速降低心脏的前、后负荷。改善心衰扩血管药迅速降低心脏的前、后负荷。改善心衰症状症状n n肼屈嗪和硝酸异山梨酯可降低心肌的病理性重肼屈嗪和硝酸异山梨酯可降低心肌的病理性重构构 常用扩血管药常用扩血管药：硝酸酯类，硝酸酯类，肼屈嗪，硝酸异山梨酯肼屈嗪，硝酸异山梨酯肼屈嗪，硝酸异山梨酯肼屈嗪，硝酸异山梨酯第46页，讲稿共54张，创作于星期二 一、扩血管药治疗一、扩血管药治疗CHFCHF机制机制
36、 舒张静脉（容量血管）舒张静脉（容量血管）可减少静脉回心血量、降低前负荷，进而降低左室舒张末压、肺楔压，缓解肺充血症状。舒张小动脉（阻力血管）舒张小动脉（阻力血管）可降低外周阻力，降低后负荷，进而改善心功能，增加心输出量，增加动脉供血。第47页，讲稿共54张，创作于星期二二、药物选用二、药物选用血管扩张药治疗血管扩张药治疗CHFCHF，应根据患者血流动，应根据患者血流动力学变化分别选用力学变化分别选用：n n对前负荷升高为主，肺淤血症状明显者，宜对前负荷升高为主，肺淤血症状明显者，宜对前负荷升高为主，肺淤血症状明显者，宜对前负荷升高为主，肺淤血症状明显者，宜用舒张静脉的硝酸酯类。用舒张静脉的硝
37、酸酯类。用舒张静脉的硝酸酯类。用舒张静脉的硝酸酯类。n n对后负荷升高为主、心输出量明显减少者，对后负荷升高为主、心输出量明显减少者，对后负荷升高为主、心输出量明显减少者，对后负荷升高为主、心输出量明显减少者，宜用舒张小动脉的肼屈嗪。宜用舒张小动脉的肼屈嗪。宜用舒张小动脉的肼屈嗪。宜用舒张小动脉的肼屈嗪。n n多数患者，前、后负荷都有不同程度增高，多数患者，前、后负荷都有不同程度增高，多数患者，前、后负荷都有不同程度增高，多数患者，前、后负荷都有不同程度增高，则宜兼顾。则宜兼顾。则宜兼顾。则宜兼顾。第48页，讲稿共54张，创作于星期二第七节、非苷类正性肌力药第七节、非苷类正性肌力药n一、儿茶酚
38、胺类特点特点：通过兴奋心脏的通过兴奋心脏的1和和2受体以及血管平滑受体以及血管平滑肌上的肌上的2和和DA受体，分别产生正性肌力和血受体，分别产生正性肌力和血管扩张作用。管扩张作用。常用制剂常用制剂：多巴胺（多巴胺（DA）、多巴酚丁胺（）、多巴酚丁胺（dobutamine），），以及新的选择性以及新的选择性DA1受体激动药如异布帕明受体激动药如异布帕明（ibopamine）等。）等。第49页，讲稿共54张，创作于星期二二、磷酸二酯酶抑制剂二、磷酸二酯酶抑制剂 代表药：代表药：氨力农（氨力农（amrinone）米力农（米力农（milrinone）这类药物在治疗急性心功能不全时有效，这类药物在治疗急
39、性心功能不全时有效，但现有资料证明它们对严重但现有资料证明它们对严重CHF的治疗并的治疗并无很好的疗效，反而对其生存有害。无很好的疗效，反而对其生存有害。第50页，讲稿共54张，创作于星期二第八节、钙拮抗药第八节、钙拮抗药n n最佳适应证最佳适应证 继发于冠心病、高血压病以及舒张功能障碍的心衰。尤其是其他药物无效的病例。常用药物非洛地平、氨氯地平.第51页，讲稿共54张，创作于星期二Summaryn n当前当前CHF药物治疗以药物治疗以ACEI合用利尿药为标准，合用利尿药为标准，前者拮抗前者拮抗RAAS，已确认可降低死亡率，后者有，已确认可降低死亡率，后者有辅助性疗效辅助性疗效n n需要时，加
40、用强心苷类，能改善症状和需要时，加用强心苷类，能改善症状和生活质量，但不影响死亡率生活质量，但不影响死亡率n n-R拮抗剂对抗拮抗剂对抗NE能神经，可降低死亡率，能神经，可降低死亡率，宜从小剂量开始宜从小剂量开始第52页，讲稿共54张，创作于星期二n nAT-1受体阻断剂也有效，现主张用于受体阻断剂也有效，现主张用于 ACEI无效或禁忌时的替代无效或禁忌时的替代n n抗醛固酮药螺内酯可在标准用药基础上抗醛固酮药螺内酯可在标准用药基础上 合用，能进一步降低死亡率合用，能进一步降低死亡率n n新的二氢吡啶类钙拮抗药（氨氯地平）新的二氢吡啶类钙拮抗药（氨氯地平）单独应用无害也无利，对伴有高血压或单独应用无害也无利，对伴有高血压或 心绞痛者，考虑合用心绞痛者，考虑合用第53页，讲稿共54张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第54页，讲稿共54张，创作于星期二