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1、肝硬化曲张静脉出血治疗的进展第1页，此课件共53页哦肝肝 炎炎肝硬化门脉高压症发病大国肝硬化门脉高压症发病大国血吸虫病血吸虫病每年新发病例数每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压万至少有一半发生门脉高压 冷希圣：中华普通外科杂志冷希圣：中华普通外科杂志2002.3:133第2页，此课件共53页哦肝硬化门静脉高压的自然病程肝硬化门静脉高压的自然病程n北京大学人民医院资料北京大学人民医院资料 死于大出血死于大出血42%死于肝衰死于肝衰40%死于肝癌及其他合并症死于肝癌及其他合并症12%n国外综合资料国外综合资料 1/3死于上消化道出血死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭死于肝功能衰竭 1/3
2、死于肝癌及其他原因死于肝癌及其他原因第3页，此课件共53页哦肝硬化门静脉高压的自然病程肝硬化门静脉高压的自然病程n绝大多数肝硬化患者绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲最终会形成静脉曲张其中食管静脉曲张的发生率相对最高张其中食管静脉曲张的发生率相对最高n在最初确诊的肝硬化代偿期患者中在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约大约4040存在食管静脉曲张存在食管静脉曲张n在随后的随访中在随后的随访中,每年大约每年大约5 5患者新出现患者新出现静脉曲张静脉曲张 Bosch J,et al.J Hepatol.2003;38:S54Bosch J,et al.J Hepatol.2003;38:S54 S
3、chepis F,et al.Hepatology 2001;33:333 Schepis F,et al.Hepatology 2001;33:333第4页，此课件共53页哦第5页，此课件共53页哦肝硬化门静脉高压的自然病程肝硬化门静脉高压的自然病程n曲张静脉一旦形成就会由小变大曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲大的曲张静脉最终出现破裂出血张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患未经处理的患者者2 2年内发生曲张静脉破裂出血者为年内发生曲张静脉破裂出血者为8 83535.n预测曲张静脉破裂出血的危险指标预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小曲张静脉的大小 内镜见红色征内镜见红色征 肝功
4、能损伤程度（用肝功能损伤程度（用Child-PughChild-Pugh分级）分级）肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（HVPGHVPG）第6页，此课件共53页哦 J Hepatol.2003;38:266 J Hepatol.2003;38:266第7页，此课件共53页哦1y1y3y3y5y5y99%99%VS.VS.93%93%86%86%VS.VS.75%75%70%70%VS.VS.53%53%Groszmann RJ,et al.N Eng J Med 2005;353:2254第8页，此课件共53页哦肝硬化门静脉高压治疗的理论基础肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 门静脉压力升高是曲张静脉
5、形成门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础的基础因此因此因此因此,治疗目标是：治疗目标是：治疗目标是：治疗目标是：使使使使HVPGHVPG下降至下降至下降至下降至12mmHg12mmHg以下以下以下以下和和和和/或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少2020第9页，此课件共53页哦 曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血 肝硬化门静脉高压治疗的理论基础肝硬化门静脉高压治
6、疗的理论基础第10页，此课件共53页哦肝硬化曲张静脉防治三步曲肝硬化曲张静脉防治三步曲Step1Step1Step2Step2预防首次出血预防首次出血控制急性活动控制急性活动控制急性活动控制急性活动性出血性出血性出血性出血Step3 Step3 防治再出血防治再出血第11页，此课件共53页哦 初级预防应达到三个目的初级预防应达到三个目的 防止曲张静脉的形成防止曲张静脉的形成 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展 预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血 初级预防曲张静脉首次出血初级预防曲张静脉首次出血第12页，此课件共53页哦非选择性非选择性受体阻
7、滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还还有待临床进一步验证与总结有待临床进一步验证与总结.在在20052005年年Baveno IVBaveno IV共识中不推荐使用（循证等级：共识中不推荐使用（循证等级：1b;A1b;A）防止曲张静脉的形成防止曲张静脉的形成pre-primary prophylaxisRefRef:Franchis RD.J Hepatol.2005;43:167:Franchis RD.J Hepatol.2005;43:167第13页，此课件共53页哦研究最佳证据分级 推荐分级 证据类别 病因、治疗、预防证据A
8、1aRCTs，系统综述1b单项RCT，95%可信限较窄1c全或无(传统治疗全部无效)B2a队列研究的系统综述2b单项队列研究及质量差的RCT2c结局研究3a病例对照研究的系统综述3b单项病例对照研究C4病例分析或质量差的病例对照研究D5没有分析评价的专家意见第14页，此课件共53页哦欧洲一项为期2年研究阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展Cales P,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol.1999;11:741Cales P,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol.1999;11:741 第15页，此课件共
9、53页哦意大利一项研究（意大利一项研究（161161病人病人随访随访3 3年）年）受体抑制剂能防止小曲张静受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展脉向大的进展阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展Ref:Merkel C,et al.Gastroenterology 2004;127:476Ref:Merkel C,et al.Gastroenterology 2004;127:476第16页，此课件共53页哦结论非选择性非选择性 受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展张静脉发展,目前也无定论目前也无定论,还有待临床进一
10、步验证与总结还有待临床进一步验证与总结.阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展第17页，此课件共53页哦预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 非选择性非选择性非选择性非选择性 受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案 ,推荐使用推荐使用推荐使用推荐使用(循证等级循证等级循证等级循证等级:1b;A):1b;A):1b;A):1b;A)单独应用扩血管药物如单独应用扩血管药物如单独应用扩
11、血管药物如单独应用扩血管药物如5-5-5-5-单硝酸异山梨醇（单硝酸异山梨醇（单硝酸异山梨醇（单硝酸异山梨醇（ISMNISMNISMNISMN）未证实）未证实）未证实）未证实 是有效的是有效的是有效的是有效的,不推荐单用（循证等级不推荐单用（循证等级不推荐单用（循证等级不推荐单用（循证等级:1b;A:1b;A:1b;A:1b;A）联合用药（非选择性联合用药（非选择性联合用药（非选择性联合用药（非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂ISMNISMNISMNISMN或非选择性或非选择性或非选择性或非选择性 受受受受 体阻滞剂螺内酯）并不优于单独应用体阻滞剂螺内酯）并不优于单独应用体阻滞
12、剂螺内酯）并不优于单独应用体阻滞剂螺内酯）并不优于单独应用 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂,故也故也故也故也 不推荐联合用药不推荐联合用药不推荐联合用药不推荐联合用药 第18页，此课件共53页哦 受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题 1515的患者存在使用的患者存在使用的患者存在使用的患者存在使用 受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症 16162020患者出现药物副作用，其中患者出现药物副作用，其中患者出现药物副作用，其中患者出现药物副作用，其中6
13、61212的患者因严的患者因严的患者因严的患者因严 重的副作用而被迫终止治疗重的副作用而被迫终止治疗重的副作用而被迫终止治疗重的副作用而被迫终止治疗 约约约约20203535的能达标即良好应答的能达标即良好应答的能达标即良好应答的能达标即良好应答 HVPGHVPGHVPGHVPG下降至下降至下降至下降至12mmHg12mmHg12mmHg12mmHg和和和和/或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少20202020 使静息时心率下降到基础心率的使静息时心率下降到基础心率的使静息时心率下降到基础心率的使静息时心率下降到基础心率的75757575或静息时心率
14、达或静息时心率达或静息时心率达或静息时心率达5050505060606060次次次次/分分分分 第19页，此课件共53页哦 内镜治疗内镜治疗内镜下套扎治疗（内镜下套扎治疗（endoscope band ligation,EBLendoscope band ligation,EBL）能有效预防食）能有效预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：管曲张静脉首次出血（循证等级：1b;A1b;A）预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血第20页，此课件共53页哦n nRefRef：Khuroo MS.et al.Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435Khur
15、oo MS.et al.Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435EBLEBL预防首次出血【预防首次出血【预防首次出血【预防首次出血【Meta-Meta-分析结果】分析结果】分析结果】分析结果】第21页，此课件共53页哦Meta-Meta-分析结果：分析结果：分析结果：分析结果：EBLEBL与与与与BBBB在预防首次出血方面的疗效比较在预防首次出血方面的疗效比较在预防首次出血方面的疗效比较在预防首次出血方面的疗效比较（RCTRCT）EBL EBL更为有效更为有效更为有效更为有效预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血第22页，此课件共53页哦Met
16、a-Meta-分析：非选择性分析：非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂 VS.VS.EBLEBL预防首次出血对生存预防首次出血对生存率无影响率无影响预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血第23页，此课件共53页哦预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多临床资料不多,有待于进一步临床验证有待于进一步临床验证.受体阻滞剂受体阻滞剂+EBL+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.EBL.但联合组再出血率低于单用但联合组再出血
17、率低于单用EBLEBL组组.RefRef：Sarin SK.Et al.Am J Gastrenterol.2005;100:79Sarin SK.Et al.Am J Gastrenterol.2005;100:79第24页，此课件共53页哦初级预防曲张静脉首次出血临床原则初级预防曲张静脉首次出血临床原则第25页，此课件共53页哦控制急性活动性出血控制急性活动性出血维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定-重症监护与复苏重症监护与复苏控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血 预防和治疗并发症预防和治疗并发症第26页，此课件共53页哦卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及 出血情况.
18、补充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容 量稳定,必要时输血.在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血 流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定-重症监护与复苏重症监护与复苏第27页，此课件共53页哦多中心RCT资料食管静脉曲食管静脉曲张患者患者应使用血管活性使用血管活性药物包括物包括(特利加特利加压素素/生生长抑素抑素/奥曲奥曲肽/血管加血管加压素）素）25d.(循循证等等级:1a;A)生生长抑素双倍抑素双倍剂量量优于于单倍倍剂量量控制急性出血与早期再出血药物治疗控制急性出血与早期再出血药物治疗 第28页，此课件共53页哦 急性出血的内镜治疗
19、的效果类似与血管活性药物，急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约大约9090的急性曲张静脉出血的患者的急性曲张静脉出血的患者ESTEST能达到有效能达到有效止血止血控制急性出血与早期再出血内镜治疗控制急性出血与早期再出血内镜治疗 第29页，此课件共53页哦Meta-Meta-分析提示在控制急性出血方面分析提示在控制急性出血方面EBLEBL稍优于稍优于ESTESTJuan Carlos Garcia-Pagn and Jaime BoschNature Clinical Practice Gastroenterology&Hepatology(2005)2,526-535第30页，此课
20、件共53页哦就并发症而言就并发症而言,EBL,EBL少于少于EST.EST.Ref:HelmyRef:Helmy A et al.A et al.Aliment pharmacol ther.2001;15:575Aliment pharmacol ther.2001;15:575第31页，此课件共53页哦感染感染大约20的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染入院后形成感染的增加到50,在入院14天内感染的发生率为3566.在入院的7天内,感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。预防和治疗并发症预防和治疗并发症第32页，此课件共53页哦感染的机制与对门静脉压力的影响感染的机制与对门
21、静脉压力的影响第33页，此课件共53页哦出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率率 Ref:Ferguson JW.et al.Aliment Pharmacol Ther.2003;18:253第34页，此课件共53页哦第35页，此课件共53页哦控制急性活动性出血控制急性活动性出血一一线治治疗失失败的的处理理 8%-12%8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血的患者不能控制出血或早期再出血 三腔管三腔管压迫止血只是短期迫止血只是短期临时性治性治疗措施措施 急急诊外科分流或断流手外科分流或断流手术 TIPSTIPS尤其适合尤其适
22、合Child-Pugh CChild-Pugh C级患者患者第36页，此课件共53页哦第37页，此课件共53页哦第38页，此课件共53页哦急性出血的治疗措施与临床选择原则急性出血的治疗措施与临床选择原则 出血控制出血控制出血控制出血控制出血控制出血控制出血控制出血控制第39页，此课件共53页哦防治再出血防治再出血预防再出血的主要措施预防再出血的主要措施 药物治疗 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术第40页，此课件共53页哦预防再出血药物治疗预防再出血药物治疗 受体阻滞剂能降低再出血风险受体阻滞剂能降低再出血风险受体阻滞剂能降低再出血风险受体阻滞剂能降低再出血风险,在改善生存率和降低再在
23、改善生存率和降低再在改善生存率和降低再在改善生存率和降低再 出血率的有效性方面与出血率的有效性方面与出血率的有效性方面与出血率的有效性方面与ESTEST类似类似类似类似.单独应用扩血管药物如单独应用扩血管药物如单独应用扩血管药物如单独应用扩血管药物如5-5-单硝酸异山梨醇未证实单硝酸异山梨醇未证实单硝酸异山梨醇未证实单硝酸异山梨醇未证实是有效的是有效的是有效的是有效的.第41页，此课件共53页哦 首选EBL，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射，硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率。预防再出血药物治疗预防再出血药物治疗第42页，此课件共53页哦 Ref:Hepatology 2005;41:5
24、72 受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合ESTEST并不优于单独并不优于单独受体阻滞剂治疗效果受体阻滞剂治疗效果 近期完成的多中心临床研究证实近期完成的多中心临床研究证实EBLEBL联合联合受体阻滞剂治疗，受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于在控制再出血方面优于受体阻滞剂单独治疗受体阻滞剂单独治疗,但对死亡率改善但对死亡率改善方面无差异方面无差异预防再出血联合治疗预防再出血联合治疗第43页，此课件共53页哦 Meta-Meta-分析结论：分析结论：与内镜治疗相比与内镜治疗相比,TIPS,TIPS显著减低再出血率（分别为显著减低再出血率（分别为4747 VS.VS.1919,P P0.0010.001
25、）,但但死亡率两者无差别死亡率两者无差别.也有研究提示也有研究提示TIPSTIPS组生存率低于内镜治疗组组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程并且在随访过程中中TIPSTIPS组更易发生肝性脑病并发症组更易发生肝性脑病并发症最近的一项成本效果分析表明最近的一项成本效果分析表明,与与ESTEST相比相比TIPSTIPS并不占优势并不占优势.与药物治疗（普萘洛尔与药物治疗（普萘洛尔+ISMN+ISMN）相比）相比,TIPS,TIPS治疗对生存率无影响治疗对生存率无影响,但再出血率明但再出血率明显增高（显增高（1313VS.49VS.49）,而且而且TIPSTIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多治疗
26、的费用高、肝性脑病并发症多 因此因此,目前的推荐方案中目前的推荐方案中TIPSTIPS不是一线措施不是一线措施,只是作为药物治只是作为药物治 疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法 预防再出血预防再出血TIPSS第44页，此课件共53页哦远端脾肾分流远端脾肾分流 Distal Splenorenal ShuntDistal Splenorenal Shunt目前外科分流手术主要应用于那些经药物和/或内镜治疗仍有继续出血且不考虑肝移植者.预防再出血外科分流手术预防再出血外科分流手术第45页，此课件共53页哦失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败第46页，此课件共53页哦外科手术在门脉高压曲张静脉出血治疗中的地位第47页，此课件共53页哦第48页，此课件共53页哦第49页，此课件共53页哦第50页，此课件共53页哦第51页，此课件共53页哦第52页，此课件共53页哦第53页，此课件共53页哦