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1、关于糖尿病肾病的诊关于糖尿病肾病的诊治进展治进展第1页，讲稿共37张，创作于星期二全球有全球有1.7亿亿糖尿病患者，糖尿病患者，2030年患者总数年患者总数翻倍翻倍在糖尿病患者中肾脏病的发病率为在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%我国大约有我国大约有4千万千万糖尿病患者，其中糖尿病患者，其中1/3患患有糖尿病肾脏病有糖尿病肾脏病流行病学流行病学第2页，讲稿共37张，创作于星期二无肾病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代疗法死死 亡亡American Journal of Kidney Diseases.2007;49(Suppl 2):pp S13-S154 糖尿病肾脏病各期年进
2、展率糖尿病肾脏病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%第3页，讲稿共37张，创作于星期二透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.患者数患者数预计预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数患者数(千千)糖尿病是终末期肾病的主要原因
3、糖尿病是终末期肾病的主要原因第4页，讲稿共37张，创作于星期二2007年年NKF-KDOQI制定制定糖尿病肾脏病诊治指南糖尿病肾脏病诊治指南第一个第一个第一个第一个针对糖尿病伴慢性肾脏病的指南，由两部分组成针对糖尿病伴慢性肾脏病的指南，由两部分组成针对糖尿病伴慢性肾脏病的指南，由两部分组成针对糖尿病伴慢性肾脏病的指南，由两部分组成n n糖尿病及慢性肾脏病的临床糖尿病及慢性肾脏病的临床糖尿病及慢性肾脏病的临床糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南实践指南实践指南实践指南(Clinical Practice Guidelines,CPG)n n临床实践专家建议临床实践专家建议临床实践专家建议临床实践专
4、家建议(Clinical Practice Recommendations(Clinical Practice Recommendations，CPR)第5页，讲稿共37张，创作于星期二糖尿病肾脏病的临床实践指南糖尿病肾脏病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines,CPG)第6页，讲稿共37张，创作于星期二临床实践指南一临床实践指南一糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病肾脏病的筛查和诊断第7页，讲稿共37张，创作于星期二糖尿病肾脏病英文名称改变糖尿病肾脏病英文名称改变 为了与便于病人、护理人员及行政官员交流方便，也便于与为了与便于病人、护理人员及行政官员交流方便，也便
5、于与为了与便于病人、护理人员及行政官员交流方便，也便于与为了与便于病人、护理人员及行政官员交流方便，也便于与CKDCKD的命名方式相统一，指南定义了糖尿病肾脏病的命名方式相统一，指南定义了糖尿病肾脏病的命名方式相统一，指南定义了糖尿病肾脏病的命名方式相统一，指南定义了糖尿病肾脏病DKDDKD（Diabetic Kidney DiseaseDiabetic Kidney Disease），来替代临床常用的），来替代临床常用的），来替代临床常用的），来替代临床常用的“糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病”(Diabetic Nephropathy,DN)(Diabetic Nephro
6、pathy,DN)DKDDKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，糖尿病肾小球病（糖尿病肾小球病（糖尿病肾小球病（糖尿病肾小球病（Diabetic glomerulopathyDiabetic glomerulopathy）肾脏病理诊断）肾脏病理诊断）肾脏病理诊断）肾脏病理诊断名词名词名词名词第8页，讲稿共37张，创作于星期二n糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾脏病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾脏病筛查n1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛年后进行初筛n2型糖尿病
7、确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 n筛查应包括筛查应包括:n点尿白蛋白肌酐比值点尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)n血清肌酐和血清肌酐和eGFR (B)nACR增高时应排除尿路感染，并在接下来增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集个月收集2次次晨尿（晨尿（1sr void）标本重复检测）标本重复检测(B)n微量蛋白尿：微量蛋白尿：ACR 30-300 mg/gn大量蛋白尿：大量蛋白尿：ACR 300 mg/gn3次检测中至少有次检测中至少有2次符合标准方可诊断次符合标准方可诊断糖尿病肾脏病筛查建议糖尿病肾脏病筛查建议第9页，讲稿共37张，创作于星期二类别类别类别类别点收
8、集点收集点收集点收集(mg/g(mg/g肌酐肌酐肌酐肌酐)2424小时收集小时收集小时收集小时收集(mg/24h)(mg/24h)定时收集定时收集定时收集定时收集(ug/min)(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿303030302020微白蛋白尿微白蛋白尿微白蛋白尿微白蛋白尿30-30030-30030-30030-30020-20020-200大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿300300300300200200蛋白尿定义蛋白尿定义第10页，讲稿共37张，创作于星期二微量蛋白尿诊断流程微量蛋白尿诊断流程检测微量蛋白尿检测微量蛋白尿白蛋白阳性白蛋白阳性存在影响尿蛋白
9、排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量蛋白尿，开始治疗确诊微量蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复查是是第11页，讲稿共37张，创作于星期二根据根据GFR水平和白蛋白尿水平和白蛋白尿诊断糖尿病肾脏病诊断糖尿病肾脏病(DKD)白蛋白尿水平白蛋白尿水平白蛋白尿水平白蛋白尿水平GFRGFR(mL/min)(mL/min)CKDCKD分期分期分期分期正常正常正常正常微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿60
10、601+21+2存在风险存在风险存在风险存在风险可能为可能为可能为可能为DKDDKDDKDDKD30-6030-603 3不太可能为不太可能为不太可能为不太可能为DKDDKD可能为可能为可能为可能为DKDDKDDKDDKD30149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg随访时间随访时间(月月)IDNT研究研究肾脏终点事件与治疗后肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关水平正相关020406080624303642485412180第22页，讲稿共37张，创作于星期二Bakris et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.GFR GFR
11、(mL/min/y)(mL/min/y)-14-14-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 095959898101101104104107107110110113113116116119119平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压 (mm Hg)(mm Hg)r r =0.69;=0.69;P P.05.05未治疗高血压未治疗高血压140/90140/90130/85130/85 9 9 项糖尿病肾脏病和非糖尿病肾脏病临床研究项糖尿病肾脏病和非糖尿病肾脏病临床研究项糖尿病肾脏病和非糖尿病肾脏病临床研究项糖尿病肾脏病和非糖尿病肾脏病临床研究强化降压更有效延缓强化降压更有效
12、延缓GFR下降下降第23页，讲稿共37张，创作于星期二-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130121196487467232369722131-140141-150 151-160161-170171-180180患者数患者数血压血压肾脏终点事件相对风险肾脏终点事件相对风险(自然对数自然对数)Pohl MA,et al.J Am Soc Nephrol.2005 Oct;16(10):3027-37平均随访平均随访SBP(mmHg)IDNT研究研究强化降压可降低肾脏终点事件风险强化降压可降低肾脏终点事件风险第24页，讲稿共37张，创作于星期二n大多糖尿病并发大多糖尿病并发
13、CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓患者存在高血压，降压治疗可延缓CKD进展进展n伴高血压的糖尿病和伴高血压的糖尿病和CKD 14期患者期患者:n目标血压：目标血压：130/80mmHg(B)n应使用应使用ACEI或或ARB治疗，常与利尿剂合用治疗，常与利尿剂合用(A)糖尿病肾脏病的血压控制建议糖尿病肾脏病的血压控制建议第25页，讲稿共37张，创作于星期二糖尿病肾脏病降压药物选择建议糖尿病肾脏病降压药物选择建议n高血压伴微量白蛋白尿的高血压伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，应用型糖尿病患者，应用ARB或或 ACEI可有效延缓肾脏病进展可有效延缓肾脏病进展(中中)nARB用于高血压伴大量
14、白蛋白尿的用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物缓肾病进展，优于其他降压药物(强强)nACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物延缓肾病进展，优于其他降压药物(强强)n利尿剂可增强利尿剂可增强ARB和和ACEI对糖尿病肾脏病的治疗益处对糖尿病肾脏病的治疗益处n为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗第26页，讲稿共37张，创作于星期二第一步第一步第一步第一步首选首选首选首选ARB/ACEIARB/ACEI
15、利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂CCBCCB 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂第二步第二步第二步第二步第三步第三步第三步第三步第四步第四步第四步第四步降压达标降压达标降压达标降压达标糖尿病肾脏病血压达标糖尿病肾脏病血压达标抗高血压药物联合用药方法抗高血压药物联合用药方法第27页，讲稿共37张，创作于星期二Michel Burnier.Circulation 2001;103;904-912R.ASMAR.Int J Clin Pract,March 2006,60,3,315320ARB是糖尿病肾脏病高血压患者是糖尿病肾脏病高血压患者降压治疗一线用药降压治疗一线用药nJNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血
16、压指南均推荐等多项高血压指南均推荐 ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药为糖尿病伴高血压治疗的一线用药n 降压疗效确凿，与其他类降压药物相当降压疗效确凿，与其他类降压药物相当n 具有降压以外的靶器官保护作用具有降压以外的靶器官保护作用n ARB耐受性好，耐受性好，依从性高，利于血压的长期控制依从性高，利于血压的长期控制nARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同第28页，讲稿共37张，创作于星期二早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿
17、微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 终末期终末期 肾病肾病延缓糖尿病肾脏病进展的关键延缓糖尿病肾脏病进展的关键最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件第29页，讲稿共37张，创作于星期二糖尿病并发糖尿病并发糖尿病并发糖尿病并发CKD14CKD14期患者期患者期患者期患者LDL-CLDL-C目标值为目标值为目标值为目标值为100mg/dL(B)100 mg/dL LDL-C 100 mg/dL 应接受他汀药物治疗应接受他汀药物治疗应接受他汀药物治疗应接受他汀药物治疗(B)(B)对于无特殊的心血管治疗指征的对于无特殊的心血管治疗指征的对于无特殊的
18、心血管治疗指征的对于无特殊的心血管治疗指征的2 2型糖尿病维持性血型糖尿病维持性血型糖尿病维持性血型糖尿病维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗透患者，不推荐他汀药物治疗透患者，不推荐他汀药物治疗透患者，不推荐他汀药物治疗(A)(A)临床实践临床实践指南四指南四糖尿病肾脏病的血脂调节糖尿病肾脏病的血脂调节第30页，讲稿共37张，创作于星期二糖尿病并发糖尿病并发糖尿病并发糖尿病并发CKD 14CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量期患者的饮食蛋白摄人量期患者的饮食蛋白摄人量期患者的饮食蛋白摄人量为为为为0.8g/kg/d0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并传统观念只注重血糖控制，限
19、制蛋白摄入对并传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发发发发CKD14CKD14期的糖尿病患者同样重要期的糖尿病患者同样重要期的糖尿病患者同样重要期的糖尿病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白豆类和蔬菜蛋白豆类和蔬菜蛋白豆类和蔬菜蛋白在限制
20、蛋白的同时应适量增加碳水化合物在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物临床实践临床实践指南五指南五糖尿病肾脏病的营养疗法糖尿病肾脏病的营养疗法第31页，讲稿共37张，创作于星期二糖尿病肾脏病临床实践专家建议糖尿病肾脏病临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR)第32页，讲稿共37张，创作于星期二血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应应应应使用使用使用使用ARB
21、ARB或或或或ACEIACEI治疗治疗治疗治疗(C)(C)血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可可可可使用使用使用使用ARBARB或或或或ACEIACEI治疗治疗治疗治疗(C)(C)降低白蛋白尿可作为糖尿病肾脏病治疗目标之一降低白蛋白尿可作为糖尿病肾脏病治疗目标之一降低白蛋白尿可作为糖尿病肾脏病治疗目标之一降低白蛋白尿可作为糖尿病肾脏病治疗目标之一 (C)(C)临床实践专家建议一临床实践专家建议一血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗第33页，讲稿共3
22、7张，创作于星期二 糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如减肥（疗，如减肥（18.5-24.9）血糖强化治疗、血压控制、）血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等和矿物质等临床实践专家建议二临床实践专家建议二糖尿病肾脏病的多途径干预治疗糖尿病肾脏病的多途径干预治疗第34页，讲稿共37张，创作于星期二n 特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但
23、在 儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑(C)n以人群为基础的干预应该考虑到风险人群的异质性（以人群为基础的干预应该考虑到风险人群的异质性（C）n高危妊娠高危妊娠/肾脏病专家应共同管理糖尿病伴肾脏病专家应共同管理糖尿病伴CKD的妊娠妇女的妊娠妇女n 孕前使用孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，但一旦停经或妊娠试验阳性必须立即停药但一旦停经或妊娠试验阳性必须立即停药(C)临床实践专家建议三临床实践专家建议三特殊人群糖尿病肾脏病的治疗特殊人群糖尿病肾脏病的治疗第35页，讲稿共37张，创作于星期二 自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施下措施:(C)n监测血糖、血压监测血糖、血压n营养治疗营养治疗n戒烟戒烟n运动运动n坚持治疗坚持治疗临床实践专家建议四临床实践专家建议四糖尿病肾脏病患者自我管理糖尿病肾脏病患者自我管理第36页，讲稿共37张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第37页，讲稿共37张，创作于星期二