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1、1 餐饮服务许可延续申请书申请人：申 请 日 期：东莞市食品药品监督管理局制名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 4 页 -2 填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有经济（内资），国有全资，集体全资，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其它内资企业，港、澳、台商投资企业，内地和港、澳、台合资，内地和港、澳、台合作，港、澳、台独资，港、澳、台投资股份有限公司，其他港、
2、澳、台投资，国外投资，中外合作，外资，国外投资股份有限公司，个人独资，合伙企业，其他国外投资，个体经济，其他等。四、经营总面积：餐饮加工经营场所、旅业、沐足、康体总面积。餐饮加工经营场所面积：是指与食品加工经营直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、就餐场所面积和非食品处理区面积（指办公室、更衣场所、门厅、大堂休息厅、歌舞台、非食品库房、卫生间等非直接处理食品的区域）。食品处理区面积：指中厨、西厨、其它厨房(如日、韩厨等)总面积，包括各粗加工、切配、烹饪和备餐场所、专间、消洗区、烹饪区、食品库房。就餐场所面积：指供消费者就餐的场所(包括中餐、西餐、日餐大厅及房间)。申报最大供餐人数：
3、是指一餐能提供最大用餐的人数，不等于座位数。五、填写“申请新办许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 4 页 -3 申请人餐饮服务许可证号地址经济性质注 册 资 金(万 元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人（负责人或业主）法定代表人（负责人或业主）手机证件类型证件号码食 品 安 全 管 理 员食 品 安 全 管 理 员手 机证件类型证件号码委托代理人委 托 代 理 人 手 机职工人数应体检人数经营总
4、面积餐饮加工经营场所面积食 品 处 理 区 面 积就餐场所面积申报最大供餐人数就餐座位数是否星级（预备星级）酒店是否一星级（或预备一星级）二星级（或预备二星级）三星级（或预备三星级）四星级（或预备四星级）五星级（或预备五星级）申请新办许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；甜品站；中央厨房；食堂；集体用餐配送单位；其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；冷热饮品制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；含烧卤熟肉食品；含沙律；其他：名师资料总结
5、-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 4 页 -4 附申报资料页数编号资料名称1.原餐饮服务许可证复印件（领新证时上缴原证）；2 原许可的加工经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化的说明资料（需提供加工经营场所总平面图，各类场所及功能间平面布局图，设施设备平面布局图及各功能区面积列表）；3.更换专（兼）职食品安全管理人员的证明资料；4.不属于被限定人员的说明资料；5.餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况说明；6.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋产权证明和租赁协议等）（复印件）7.委托代理人的身份证复印件及委托书；8.国家、省、市食品药品监督管理局规定的其他资料。说明：以上资料均需提供原件备查，经受理人员对照核查后退回。保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（盖章）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 4 页 -