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阳江市职工生育保险待遇申领表单位名称： 填表日期： 年 月 日姓名身份证 号码参加生育保险时间计生服务证号码发证机关生育一孩或二孩婴儿出生（或流产及计生手术）时间出生证 号码婴儿 出生地申领待遇 项目怀孕不满4个月流产（ ）、47 个月流（引）产（ ）、顺产（ ）、难产（ ）、剖宫产（ ）、多胞胎（ ）、放置（取出）宫内节育器（ ）、皮下埋植术（ ）、输精管结扎术（ ）、 输精管复通术（ ）、 输卵管结扎术（ ）、 输卵管复通术（ ）、男职工看护假期津贴（ ）本人申请 申请人： 联系电话： 年 月 日单位意见年 月 日社保经办机构经办人：社保经办机构复核人：附资料：计生服务证、婴儿出生证、身份证、结婚证、医学诊断证明、住院发票，申领男职工假期津贴的须附上独生子女证，异地生育的须附申请审批表，以上资料附原件及用A4纸各复印一份（可合并复印，在复印件顶部预留3厘米档案装订位置）。