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特种设备焊接操作人员复审申请表申请人姓名性 别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号码联系电话原发证机关发证机关地址证书编号发证日期申请复审考试项目上次考试时间申请复审考试项目上次考试时间是否委托考试机构办理复审手续：是； 否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历用人单位（或者培训机构）意见申请人安全教育和培训：申请人违规、违法等不良记录： （公章） 年 月 日相关材料特种设备作业人员证（原件）；特种设备焊工焊绩记录表（原件）；医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件）；焊接操作人员焊接操作技能考试检验记录表（原件）。声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。申请人（签字）： 日期：注：(1)用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有违规、违法等不良记录。(2)如果申请复审作业项目较多，可以另附页。