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湖北省申请认定教师资格人员体检表姓 名性别出生日期年 月 日二寸免冠近照文化程度民族职业婚否籍贯省 市 县既往病史（肝炎、结核、皮肤病、性传播性病症、精神病、其他）受检者签字现住址（骑缝章）（以上由本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正 视力右医师意见签字：左左其它眼病色觉 检查彩色图案 及编码单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄耳听 力右 米耳疾左 米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭门齿口吃其它外科身高cm体重kg皮肤医师意见签字：淋巴甲状腺脊柱四肢平跖足关节其它内科血压mmHg脉搏次/分医师意见签字：发育及营养状况神经及 精神肺及 呼吸道心 脏 及血管腹部器官肝腹其它胸部放射 线检查医师意见签字：化验检查附化验单据淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查（申请幼儿园教师资格人员检查项目） 医师意见签字：检查结论 （盖章） 负责医师签字：备注 体检日期 年 月 日