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1、胸外心脏按压术操作并发症与应急处理一、 肋骨骨折（一）发生原因1.胸外心脏按压时，用力过大或用力不当，如冲击式猛压；按压位置不当，用力方向与胸壁不垂直，按压动作呈摇摆样，松开按压时双手离开胸壁等，均可引起肋骨骨折。2.病人本身年龄较大骨质疏松，肋骨弹性减弱，胸外心脏按压时，胸部受到前后挤压，使腋中线附近非受力部位的肋骨向外过度弯曲而发生折断。骨折多在肋骨中段，断端向外移位，易刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。（二）临床表现1.局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。2.胸壁血肿，胸部疼痛以及胸廓稳定性
2、受破坏，可使呼吸幅度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。3.多根肋骨骨折时出现连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵膈随呼吸而左右来回移动，称为“纵膈摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。4.按压胸骨或肋骨的
3、非骨折部位（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛），或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦音、手感觉到骨摩擦感和肋骨异常幅度。5.X线胸片上大都能够显示肋骨骨折。（三）预防及处理1.行胸外心脏按压时，按压应平稳、有规律地不间断地进行，不要左右摆动；不能冲击式猛压，放松时掌根不要离开胸骨定位点，以免造成下次按压部位错误。2.根据病人的年龄和胸部弹性施加按压力量。对于老年病人按压时酌情降低压力，幅度以胸骨下陷34cm为宜。3.单处肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。止痛：可口服或注射止痛剂。对疼痛较剧者，肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能
4、。肋间神经阻滞可用0.5%或1%普鲁卡因5ml注射于脊柱旁5处的骨折肋骨下缘。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处10ml。必要时阻滞或封闭可1224小时重复一次，也可改用长效镇痛剂。注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜。宽胶布固定胸壁：半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效，方法是用57厘米宽的胶布数条，在呼气状态下自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠23厘米，两端需超过前后正中线3厘米，范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症，故而除在转送伤员时才考虑应用外，一般不应用，或应用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。预防肺部并发症：
5、鼓励病人早期下床活动、咳嗽、排痰，给予抗生素和祛痰剂。4.对于多根多处肋骨骨折（连枷胸）的处理，除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。但是，当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5厘米或为双侧连枷胸（软胸综合征）时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。以往多用巾钳重力牵引，方法是在浮动胸壁的中央选择12根能持力的肋骨，局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口，用巾钳将肋骨钳住，注
6、意勿损伤肋间血管和胸膜，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用23公斤重量牵引约2周左右。目前，已根据类似原理设计出多种牵引器，是用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便于转送。5.在需行开胸手术的病人，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定。目前已不主张对连枷胸病人一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动（呼吸内固定法），但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病人，及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸机治疗，仍有其重要地位。二、损伤性血、气胸（一）发生原因胸外心脏按压时，用力过大过猛或用力不当，导致肋骨骨折，骨折端刺破胸膜腔
7、，形成气胸；刺破胸部血管，引起血胸。（二）临床表现气胸主要表现：伤侧肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多无明显症状。超过30%可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸困难；体检可见伤侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；X线检查显示患侧肺萎缩其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时肺脏体积缩小。伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过5001000ml）可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血等。X线检查可见伤侧胸腔积液阴影及液平面，
8、纵膈向健侧移位。化验检查见血红蛋白、红细胞计数及压积减低。（三）预防与处理1.同肋骨骨折预防与处理12。2.若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理，气体可在23周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。3.若为张力性气胸:可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重形成的张力性气胸，这时应提醒外科医生应早行剖胸探查，处理肺部破裂口。4.患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度的下降，所以要给患者吸氧，必要时行机械辅助通气。但需注意，气胸患者行机械通气必须常规进
9、行闭式胸腔引流。5.血气胸在肺复张后出血多能自行缓解，若继续出血不止，除抽气排液和适当的输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。6.在进行上述处理的同时，应用抗生素防治感染。三、心脏创伤（一）发生原因胸外心脏按压时，前下胸壁直接受压力撞击，可在心脏接受压力的部位或其对侧产生创伤，一般伤情较轻，多为心脏挫伤。（二）临床表现心脏创伤的临床表现取决于创伤的部位和严重程度。心脏轻度挫伤可不呈现临床症状，少数伤员诉心前区痛心电图检查可无异常征象。如挫伤引致心电图改变，表现也多种多样且时常改变，常见的为室性或室上性早搏，其他心律失常如房性或室性心动过速，结性心律，房室传导阻滞也可见到，偶尔STT段异常和心肌梗死
10、的征象。实验室检查可有心肌酶增高，包括SGOT、CPK、CPK MB、LDH等，一般升高超过正常上限两倍有临床意义。(三)预防与处理1.同肋骨骨折预防与处理12.2.伤员需卧床休息，做心电监护。3.给予相应的抗心律紊乱药物治疗，纠正低血钾。4.有充血性心力衰竭或心房颤动且心室率快的病员给予洋地黄。四、胃、肝、脾破裂（一）发生原因通常由于胸外心脏按压时，按压位置过低，用力过重所致。（二）临床表现胃破裂临床上极为罕见，其临床表现以腹膜炎为主。伤后有恶心，呕吐持续性剧烈腹痛和明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失，稍后可有体温过高、脉快、呼吸深快、血压下降等。化验检查:白细胞计数增高，嗜中性
11、粒细胞比例增高。直立位透视可发现膈下游离气体。腹腔穿刺可抽得混浊的液体。 肝、脾破裂液少见。其临床表现以腹腔内出血症状为主。病人面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、血压下降、有时可有明显腹胀和移动性浊音。肝破裂伴有多量胆汁外溢。化验检查：红细胞、血红蛋白、红细胞压积下降，白细胞计数略有增高，腹腔穿刺抽出不凝固血液，对诊断有确定意义。但有时肝或脾损伤表现为中央型（肝、脾实质深部）或被膜下（肝、脾实质周边部分）破裂，可无明显腹腔内出血表现，而在伤后数日或数周，由于被膜下水肿继续增大或继发感染，致使被膜破裂发生急性大出血导致休克。肝破裂时血清谷丙转氨酶（SGPT）活性增高，在损伤后12小时达到伤前4 5倍。
12、（三）预防及处理1.同肋骨骨折预防及处理12。2.严密观察病情， 定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无面色苍白、出冷汗、四肢发凉等休克症状，并了解腹痛、腹胀、呕吐以及腹部体征的变化。3.对疑有内脏破裂者，应禁食。禁食期间需输液维持水、电解质平衡及供应热量，并记录出入液体量。在未确定诊断前，禁用吗啡类药物，以免掩盖病情，延误诊断。4.发生胃破裂者，可行裂孔修补术或胃部分切除术。5.肝破裂的处理原则是彻底清创，确切止血、通常引流。根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法：裂口不深或在肝缘，创缘较整齐者，在清创后可将裂口直接缝合。裂口较大、较深，裂口内有不易控制的动脉出血，可考虑结扎肝固有动脉或其分
13、支，结扎前先试行阻断该动脉血流，观察其止血效果，确有效时方可进行结扎。6.如脾破裂，争取作缝合修补术；破损严重不能作缝合修补时，行脾脏切除术。五、栓塞（一）发生原因胸外心脏挤压发生肋软骨分离和肋骨骨折时骨髓内脂肪滴可进入体循环血管导致栓塞。（二）临床表现潜伏期约1236小时，或更长。在潜伏期内病人可无症状。以后突然出现呼吸困难，心动过速、发热（体温可达39以上）、紫绀、烦躁不安、易激动、谵妄，继之昏迷。体检可见上胸部、腋窝及颈部有瘀斑，甚至也见于结膜及眼底视网膜。胸片显示正常，或有弥漫性小片状密度增高阴影，也有线样纹理增多，上述阴影似从肺门处向外辐射。实验室检查见贫血、血小板降低、血清白蛋白下降、显微镜下可发现外伤部位的静脉血内有脂肪颗粒、血沉增快、PaO2降低及一些凝血试验异常。静脉内的脂肪颗粒也可用冷冻法及滤过法测定。滤过法是使静脉血经8m孔的Millipore过滤器，剩留下的脂肪颗粒用苏丹染色即可显示出。（三）预防与处理1.按压力量恰当，防止发生肋骨骨折。2.发生栓塞后，最重要的吸氧，一般吸氧浓度达50%以上。必要时做气管插管，并用呼气末正压呼吸（）。.应用肾上腺皮质激素，临床上激素首选甲基氢化泼尼松，剂量为体重，于小时内静脉滴入。及时使用激素后可防止低氧血症凝血机制异常及血小板下降。.必要时进行抗凝治疗。