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1、第十六章颈部疾病病人的护理【大纲】1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.甲状腺功能亢进（1）病因（2）分类（3）外科治疗（4）护理措施3.单纯性甲状腺肿（1）病因病理（2）预防（3）治疗要点（4）护理措施4.甲状腺肿瘤（1）概述（2）护理措施5.常见颈部肿块（1）甲状舌管囊肿（2）颈淋巴结结核（3）慢性淋巴结炎（4）恶性淋巴瘤（5）转移性肿瘤第一节解剖生理概要（一）解剖甲状腺左、右叶峡部。做吞咽动作时，甲状腺随之上下移动鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。【甲状腺的血供】1.动脉甲状腺上动脉颈外动脉甲状腺下动脉锁骨下动脉2.静脉甲状腺上、中、下静脉。3.淋巴液颈深淋巴结。【神经】十分重要（TANG
2、）！（1）喉上神经内支感觉支分布在喉黏膜上若损伤会厌反射消失，饮水呛咳；外支运动支与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上，使声带紧张若被损伤环甲肌瘫痪声带松弛，声调降低。（2）喉返神经起自迷走神经，至甲状腺背面交错于甲状腺下动脉的分支间，在处理甲状腺下动脉时要避免损伤。一侧损伤声音嘶哑健侧声带代偿而恢复发音；两侧损伤两侧声带麻痹失声、呼吸困难，甚至窒息。重要小结（TANG）1.喉上神经内支感觉支损伤饮水呛咳；外支（甲上动脉）运动支损伤声调降低。2.喉返神经（甲下动脉）一侧损伤声嘶；双侧损伤失声、呼吸困难、窒息。【总结】甲状腺解剖TANG（二）生理甲状腺合成、贮存和分泌甲状腺素。四碘甲状腺原氨酸（T
3、4）90%三碘甲状腺原氨酸（T3）10%主要作用。甲状腺素的主要作用：A.增加全身组织细胞的氧耗量和热量产生，促进蛋白质、脂肪、糖类的分解；B.促进人体生长发育和组织分化；C.影响体内水和电解质的代谢。大脑皮质-下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统第二节甲状腺功能亢进症甲亢正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失循环中甲状腺素过多全身代谢亢进。（一）病因原发性甲亢自身免疫。继发性甲亢、高功能腺瘤结节本身自主性分泌紊乱。（二）分类总结TANG表现突眼？心肌损害？1.原发性甲亢最常见，甲状腺对称性肿大，同时伴甲亢常有2.继发性甲亢先有结甲，后有甲亢无易发生3.高功能腺瘤腺体内有自主性高功能性结节无突眼原发性甲
4、亢（三）外科治疗甲状腺大部切除术治疗中度甲亢最常用。适应证：中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢；高功能腺瘤；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者，或长期坚持用药有困难者。手术禁忌证：青少年生理性需求过多导致；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病，不能耐受手术治疗者。（四）护理措施1.术前准备保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症尤其是甲状腺危象（TANG）的关键。（1）心理护理：对精神过度紧张或失眠者镇静催眠药。（2）术前检查：颈部透视或摄片气管有无受压或移位？心脏检查有无扩大、杂音或心律不齐（心电图、B超）；喉镜确定声带功能；基础代谢率了解甲亢程度，选
5、择手术时机；神经肌肉的应激反应是否增高；血钙、血磷了解甲状旁腺功能状态。（3）药物准备降低基础代谢率十分重要！1）碘剂口服，23周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分，脉压恢复正常，基础代谢率在20%以下）。方法：复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。2）硫脲类碘剂。先用硫脲类药物待甲亢症状得到基本控制后停药；改服2周碘剂，再行手术。为什么要加用碘剂？答：硫脲类甲状腺肿大充血手术时极易发生出血，增加手术困难和危险。碘剂使甲状腺缩小变硬；抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白分解抑制甲状腺素释放
6、。注意！不准备手术者不能服用碘剂。为什么？答：碘剂不能抑制甲状腺素的合成，因此一旦停服后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，将使甲亢症状重新出现、甚至加重。3）普萘洛尔能控制甲亢症状，缩短术前准备的时间，而且不会引起腺体充血，有利于手术操作。适用于：不能耐受碘剂，或对硫脲类、碘剂无反应者。普萘洛尔服用方法：每6小时服药1次，每次2060mg，47日后脉率即降至正常水平，便可施行手术。最后一次服用须在术前12小时，术后继续口服47日（半衰期不到8小时）。强调：术前不用阿托品心动过速。（4）其他：指导病人练习头颈过伸位。突眼睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后
7、干燥受损，发生溃疡。心率过快口服利血平或普萘洛尔；心力衰竭洋地黄类。饮食护理：给予病人高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并保证足够的液体入量。增加营养，少食多餐，保证术前营养状态良好。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。戒烟、酒。2.术后护理【病情观察】脉率过快肌注利血平。让病人发音观察有无声音嘶哑或声调降低。了解病人进流质饮食后的反应有无呛咳或误咽早期判断有无神经损伤。【体位和引流】血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位。手术野常规放置橡皮片或引流管引流2448小时，以利于观察切口内出血情况，并及时引流切口内的积血预防术后气管受压。【药物】继续服用复方碘化钾溶液。方法：每日3次，以每次
8、16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。【主要并发症的预防与护理】重要！1）术后呼吸困难和窒息最危急！多发生于术后48小时内。临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。原因：切口内出血手术时止血不完善或血管结扎线滑脱引起压迫气管；喉头水肿手术创伤或气管插管引起；气管塌陷由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺的大部分腺体后，软化的气管壁失去支撑。处理立即床旁抢救！术后病人床旁应常规放置气管切开包和无菌手套。及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；若仍无改善立即气管切开。喉头水肿者立即应用大剂量激素：地塞米松30mg静脉滴入，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。2）喉返神
9、经损伤：原因：手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎、钳夹或牵拉过度所致。一侧声音嘶哑可由健侧代偿而恢复；两侧两侧声带麻痹失声、呼吸困难，甚至窒息立即做气管切开。3）喉上神经损伤：原因：处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎。内支喉部黏膜感觉丧失进食、特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。外支环甲肌瘫痪引起声带松弛、声调降低。处理：经理疗后可自行恢复正常。4）手足抽搐：原因：甲状旁腺误伤、切除或其血液供应受累血钙下降。表现：术后13日出现。多数较轻只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经23周后消失。严重者面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，甚至喉和膈肌痉
10、挛，引起窒息死亡。处理：立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。轻口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；较重加服维生素D3。最有效的治疗口服双氢速甾醇油剂。适当限制病人肉类、乳品和蛋类（含磷较高，影响钙吸收）。5）甲状腺危象严重并发症，多发生于术后1236小时。原因：术前准备不充分及手术应激。表现：高热（T39）、脉快（P120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。可迅速发展至昏迷、虚脱、休克，常很快死亡。处理：口服复方碘化钾溶液降低循环血液中甲状腺素水平；氢化可的松拮抗应激反应；肾上腺素能阻滞剂利血平或普萘洛尔；镇静药：苯巴比妥钠，或冬眠合剂号；降温：退热、冬眠药物和物理降温等；静脉
11、输入大量葡萄糖溶液补充能量；吸氧；心力衰竭者，加用洋地黄制剂。（五）健康教育教会病人正确服用碘剂的方法。每日3次；以每次16滴开始，逐日每次减少1滴；直至病情平稳。情绪指导病人自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。药物说明甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。教会病人正确服用碘剂的方法。功能锻炼切口未愈合前，嘱病人活动时头颈肩同时运动。头颈部在制动一段时间后，可开始锻炼，促进颈部的功能恢复。随诊和复诊如果出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、心悸、手足震颤、抽搐等情况及时到医院就诊。定期门诊复查，若发现颈部结节、肿块，及时治疗。第三节单纯性甲状腺肿（一）病因及病理1.环境缺碘主要原因。初期，形成弥漫
12、性甲状腺肿，随着缺碘时间延长，形成结节性甲状腺肿，还可出现部分腺泡坏死、出血、囊性变、纤维化、钙化等。2.甲状腺素需要量增高生理性甲状腺肿，由于对甲状腺素的需要量增高，可发生轻度弥漫性甲状腺肿。见于青春期、妊娠期或绝经期的妇女等。3.甲状腺素合成和分泌的障碍 可由某些食物、药物引起或先天性缺乏合成甲状腺素的酶导致甲状腺肿大。如久食含有硫脲的萝卜、白菜或硫脲类药物。（二）预防日常烹调使用加碘食盐；多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。（三）治疗原则20岁以下的青少年不宜手术。多在青春期后自行缩小；可给予小量甲状腺素。常用剂量是3060mg，每日2次，36个月为1个疗程。而对于因气管、食管或喉返神经
13、受压引起临床症状、胸骨后甲状腺肿、结节性甲状腺肿继发甲亢、亦有恶变者，可予手术治疗。手术适应症：A.气管、食管或喉返神经受压引起临床症状；B.胸骨后甲状腺肿；C.结节性甲状腺肿继发甲亢；D.疑有恶变。甲状腺肿治疗口诀【TANG】青少年，不手术，少补一点甲状素。受压继发胸骨后，怀疑恶变需手术。第四节甲状腺肿瘤（一）概述1.甲状腺腺瘤最常见的甲状腺良性肿瘤。多见于40岁以下的女性。多无不适症状，常在无意间或体检时发现。多单发，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。生长缓慢。若囊壁血管破裂而发生囊内出血，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。2.甲状腺癌最常见的甲状腺恶性肿瘤。
14、乳头状癌滤泡型癌未分化癌髓样癌乳头状腺癌：成人60%、儿童全部。多见于3045岁女性；恶性程度低，生长较缓慢，较早便出现颈部淋巴结转移，但预后较好。滤泡状腺癌：50岁左右；中度恶性；主要经血液循环转移至肺、肝和骨及中枢神经系统。未分化癌：多见于：70岁左右的老年人；高度恶性，预后很差；早期即可发生颈部淋巴结转移，除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，常经血液转移至肺、骨等处。髓样癌：来源于滤泡旁降钙素分泌细胞；恶性程度中等，可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。总结：甲状腺癌的病理类型（TANG）病理类型乳头状腺癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌发生比例60%20%15%7%年龄年轻中年老年性别女性多生长速度慢
15、较快快转移方式颈部淋巴血行血行早期：淋巴晚期：血行恶性度低中高中临床表现：初期：无症状，常为质硬不平结节，生长迅速、随吞咽上下移动；如随吞咽活动度降低未分化癌。晚期：声嘶、呼吸困难、吞咽困难和Horner综合征压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经。瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷Horner综合征颈交感神经受损转移：颈部淋巴结；远处转移：常为扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、骨盆）、肺。（二）护理措施1.甲状腺腺瘤由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢（20%）和恶变（10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。切除标本须经病理学检查，若为恶性应按甲状腺癌治疗。2.甲状腺癌手
16、术是除未分化癌以外各类型甲状腺癌的基本治疗方法。手术范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。一般多行患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，并根据病情及病理类型，决定是否加行颈部淋巴结清扫或放射性核素治疗等，未分化癌通常采用放射外照射治疗。3.术后护理（1）病情观察：密切监测病人生命体征的变化。观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳。（2）体位和引流：病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流切口内积血。若手术置引流管，予以正确连接引流装置，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血
17、，预防术后气管受压。如有血肿形成并压迫气管，立即配合床旁抢救，拆除切口缝线、清除血肿。（3）活动和咳痰：指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部。指导病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动；亦可行超声雾化吸入帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。（4）饮食：先给予病人少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可给予便于吞咽的微温流质饮食，过热可使手术部位血管扩张，加重渗血。以后逐步过渡到半流食和软食。向病人说明饮食、营养对于切口愈合、机体修复的重要性。（5）功能锻炼：行颈淋巴结清扫术的病人，斜方肌不同程度受损，因此，切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，随
18、时注意保持患肢高于健侧，以纠正肩下垂的趋势。（6）其他：行颈淋巴结清扫术的病人，手术创伤较大，疼痛不适时可给予镇静止痛，以保证休息。若癌肿较大、长期压迫气管，可造成气管软化，术后尤应注意病人的呼吸情况，床旁备气管切开包和无菌手套，一旦发现病人有窒息的危险，立即行气管切开并床旁抢救。第五节常见颈部肿块1.肿瘤原发性和转移性。2.炎症急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核等。3.先天性畸形甲状舌管囊肿等。（一）甲状舌管囊肿先天性畸形。颈前区中线、舌骨下方圆形囊性肿块，边界清楚，表面光滑，有囊性感，无痛，吞咽或伸、缩舌时随之上下移动。治疗彻底切除囊肿及其残留的管状结构。（二）颈淋巴结结核儿童和青年。表现：（1
19、）局部：颈部多个大小不等的肿大淋巴结；可融合成团或形成串珠状肿块；干酪样坏死、液化寒性脓肿；破溃后窦道、慢性溃疡。（2）全身：低热、盗汗、食欲不振、消瘦。治疗：1.切除少数局限、活动的淋巴结；2.寒性脓肿穿刺抽脓+注入抗结核药物；3.窦道或溃疡切除+抗结核药物。（三）慢性淋巴结炎表现：淋巴结肿大；处理：原发病灶炎症得到控制自行消退；长期肿大穿刺或切除做病理检查排除结核或肿瘤。（四）恶性淋巴瘤肿大淋巴结先出现于颈侧区，继之逐渐融合成团；生长迅速；伴全身淋巴结肿大（腋窝、腹股沟），肝脾肿大；发热。确诊淋巴结病理检查。（五）转移性肿瘤A.最常见鼻咽癌和甲状腺癌转移。B.胸腹部癌锁骨上窝转移；C.左锁
20、骨上淋巴结胃肠道、胰腺癌肿经胸导管转移。表现：肿大的淋巴结坚硬，表面不平、固定。颈部疾病单元回顾【实战演习】甲亢术前药物准备最主要的目的是A.减轻甲亢症状B.预防术后复发C.减少术中出血D.预防甲状腺危象E.减少术后并发症【正确答案】D确诊甲状腺功能亢进的化验是A.三脂酰甘油（甘油三酯）增高B.三碘甲状腺原氨酸增高C.1微球蛋白增高D.磷酸肌酸激酶减少E.谷丙转氨酶减少【正确答案】B患者女，36岁。颈部弥漫性肿大，疑为甲亢，下列检查对诊断意义不大的是A.基础代谢率B.甲状腺碘131I率测定C.声带检查D.颈部X线E.测血肌酐【正确答案】E患者女，37岁。因甲亢行甲状腺大部切除术，术后3h突然窒
21、息，面部青紫，颈部切口下肿胀，其原因是A.出血B.粘痰堵塞咽喉部C.分泌物堵塞气管D.气管塌陷E.喉返神经损伤【正确答案】A甲状腺功能亢进的主要原因是A.精神刺激B.细菌感染C.过度劳累D.自身免疫E.外部创伤【正确答案】D窦性心动过缓不发生于A.病态窦房结综合征者B.甲状腺机能亢进症者C.运动员D.洋地黄中毒者E.甲状腺机能减退症者【正确答案】B甲状腺大部分切除术后，引起手足抽搐是因为损伤A.甲状旁腺B.单侧喉返神经C.喉上神经外侧支D.双侧喉返神经E.喉上神经内侧支【正确答案】A患者女，60岁，甲状腺肿大20年，行甲状腺次全切除术，下列与邻近组织无关的术后症状是A.呼吸困难B.吞咽困难C.
22、头面部淤血D.咳粉红泡沫痰E.声音嘶哑【正确答案】D患者女性，38岁，3年来怕热、多汗，食量大，渐瘦。经查：FT4及FT3增高。昨天突然体温达40，心率150次/分，恶心、呕吐、腹泻，大汗持续而昏睡，急诊为甲状腺机能亢进伴甲状腺危象。其原因是A.甲状腺大量破坏B.机体消耗大量甲状腺素C.垂体功能亢进D.大量甲状腺素释放入血E.下丘脑功能亢进【正确答案】D患者，男性，36岁，甲状腺次全切除术后出现饮水呛咳，发音时音调无明显改变，可能的原因是A.喉上神经内侧支损伤B.喉上神经外侧支损伤C.单侧喉返神经损伤D.双侧喉返神经损伤E.甲状旁腺损伤【正确答案】A关于单纯性甲状腺肿，下列哪项不宜手术治疗A.颈部有压迫症状B.巨大甲状腺肿C.结节性甲状腺肿继发甲亢D.疑有恶变E.发病年龄18岁【正确答案】E甲亢所致颈部肿块最有鉴别意义的是A.弥漫性对称性肿大B.有震颤和杂音C.表面光滑D.质地柔软E.随吞咽上下移动【正确答案】E甲硫氧嘧啶的作用机制是抑制A.甲状腺素的合成B.甲状腺激素效价C.甲状腺对碘的吸聚D.甲状腺释放甲状腺激素E.肝脏对甲状腺激素的降解代谢【正确答案】A 第22页