初级护师考试辅导-外科护理学第十九章脓胸病人的护理.doc

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1、第十九章脓胸病人的护理十九、脓胸病人的护理 1.急性脓胸 (1)病因(2)病理生理(3)临床表现和诊断(4)治疗要点 2.慢性脓胸 3.护理 (1)护理措施 脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。根据感染波及范围,脓胸分为局限性脓胸、全脓胸;根据感染的致病菌不同分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸;按病程可分急性、慢性脓胸。第一节急性脓胸(一)病因多为继发性感染,原发病灶最主要来自肺部,常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌、结核杆菌和厌氧菌。感染途径:直接由化脓病灶如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂侵入或破入胸膜腔;外伤、异物存留、手术污染或血肿引起继发

2、感染;淋巴途径:如膈下脓肿、肝脓肿等,通过淋巴管侵犯胸膜腔;血源性播散:败血症、脓毒血症时,致病菌经血液循环进入胸膜腔。(二)病理生理感染侵犯胸膜炎性胸水渗出。早期渗出液稀薄,呈浆液性。随着病程进展,逐渐由浆液性转为脓性,纤维蛋白沉积于脏胸膜和壁胸膜表面。疾病早期纤维素膜质软,附着不牢固。易脱落;随着纤维素层的不断加厚,韧性增强而易牯连,并有使脓液局限化的倾向。脓液被分割为多个脓腔时称多房脓胸;若伴有气管、食管瘘,则脓腔内可有气体,出现液平面,称为脓气胸。脓胸可穿破胸壁,成为自溃性脓胸或外穿性脓胸。(三)临床表现和诊断1.病史:肺炎久治不愈或反复发作的感染病史。2.症状:高热、脉速、胸痛、食欲

3、缺乏、呼吸急促、全身乏力。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰,严重者发绀和休克。3.体征视:患侧呼吸运动减弱,肋间隙饱满;触:患侧语颤减弱;叩:呈浊音。脓气胸者上胸部鼓音,下胸部浊音;听:呼吸音减弱或消失。4.血:白细胞计数和中性粒细胞比例升高;5.胸部X线和B超:可显示胸腔积液;6.胸膜腔穿刺:抽出脓液。(四)治疗原则根据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素,控制全身和胸膜腔内感染。尽早排净脓液反复胸腔穿刺抽脓,并向胸膜腔内注入抗生素。无效胸腔闭式引流术;消除病因,如食管吻合口瘘等;全身支持治疗,如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、纠正贫血等。第二节慢性脓胸概念急性脓胸病程3个月,脓腔壁韧

4、厚,脓腔容量已固定不变。(一)病因急性脓胸未及时治疗,逐渐进入慢性期。急性脓胸处理不当,如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细、引流位置不恰当等而致排脓不畅。脓腔内有异物存留,如弹片、死骨、棉球、引流管残段,使胸膜腔内感染难以控制。合并支气管或食管瘘而未及时处理;与胸膜腔比邻膈下脓肿、肝脓肿等感染反复传入,致脓腔不能闭合。有特殊病原菌存在,如结核菌、放线菌等,慢性炎症导致纤维层增厚、肺膨胀不全,使脓腔长期不愈。(二)病理生理急性脓胸随病情发展,毛细血管及炎细胞形成肉芽组织,纤维蛋白沉着于胸膜,形成韧厚致密的纤维板,构成脓腔壁。纤维板日益增厚、机化形成瘢痕而固定紧束肺组织,牵拉胸廓使之内陷、纵隔

5、向患侧移位,并限制胸廓活动。由于壁胸膜变厚,使肋间肌萎缩、肋间隙变窄,可出现肋骨畸形及脊椎侧凸。(三)临床表现和诊断1.症状:长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状;杵状指(趾);气促、咳嗽、咳脓痰。2.体征:胸廓内陷,呼吸运动减弱,肋间隙变窄,呼吸音减弱或消失。严重者有脊椎侧凸。3.胸部影像学(1)胸部X线:示胸壁及肺表面均有增厚阴影或钙化,也可见气液面或支气管及纵隔移向患侧。(2)脓腔造影或瘘管造影明确脓腔范围和部位。自瘘口注入亚甲蓝液12ml,若咳出蓝色痰液即证明有支气管胸膜瘘慎做造影;口服亚甲蓝液23ml,即从脓腔引流管排出,说明有食管胸膜瘘。(四)治疗原则1.非

6、手术治疗(1)改善病人全身情况,消除中毒症状和纠正营养不良。(2)积极治疗病因,消灭脓腔。2.手术胸腔引流,使受压的肺复张,恢复肺功能。胸膜纤维板剥除术;胸廓成形术;胸膜肺切除术;改进引流手术。第三节护理(一)改善呼吸功能1.体位取半坐卧位,以利呼吸和引流。有支气管胸膜瘘者取患侧卧位以免脓液流向健侧或发生窒息。2.协助医师进行治疗(1)急性脓胸尽早行胸腔穿刺抽脓。每日或隔日抽一次。抽脓后,胸腔内注射抗生素。每次抽脓量不超过1000ml。脓液黏稠、抽吸困难或伴有支气管胸膜瘘者胸腔闭式引流。(2)慢性脓胸:若病人行胸廓成形术后采取术侧向下卧位,用厚棉垫、胸带加压包扎,并根据肋骨切除范围,在胸廓下垫

7、一硬枕或加沙袋压迫控制反常呼吸。若病人行胸膜纤维板剥脱术,术后易发生大量渗血若血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安且呈贫血貌,或胸腔闭式引流术后23小时内每小时引流量100200ml且呈鲜红色立即快速输血,给予止血药,必要时再次开胸止血。(3)保证胸腔引流管通畅,维持有效引流:急性脓胸病人如能及时彻底排除脓液,使肺逐渐膨胀.脓腔闭合,一般可治愈。慢性脓胸病人应注意引流管不能过细。引流位置适当,勿插入太深,以免影响脓液排出。若脓腔明显缩小,脓液不多,纵隔已固定,可将闭式引流改为开放引流。开放式引流应保持局部清洁,按时更换敷料,妥善固定引流管+防止滑脱。引流口皮肤涂氧化锌软膏,防止发生皮炎。3.

8、保持呼吸道通畅痰液较多者协助排痰或体位引流,遵医嘱应用抗生素。4.酌情给氧。5.呼吸功能训练鼓励病人有效地咳嗽、排痰、吹气球、呼吸功能训练,促使肺充分膨胀,增加通气容量。(二)减轻疼痛指导病人做腹式深呼吸,减少胸廓运动,减轻疼痛,必要时行镇静、镇痛处理。(三)降温高热者给予冷敷、乙醇擦浴等物理降温措施,鼓励病人多饮水,必要时应用药物降温。(四)加强营养鼓励病人多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。根据病人口味合理调配饮食。保证营养素的供给。必要时给予少量多次输血或肠内、外营养支持,以纠正贫血、低蛋白血症和营养不良。【实战演习】急性脓胸纵隔移向A.健侧B.患侧C.无移位D.前侧E.后侧正确答案

9、A答案解析急性脓胸脓液积聚到胸腔,纵膈偏向健侧。患者男性,50岁,发热、咳嗽、胸痛、呼吸急促,可疑急性脓胸,最有确诊意义的是A.肺部叩诊浊音B.肋间饱满C.呼吸音减弱D.胸片大片阴影E.胸穿抽出脓液正确答案E答案解析A.B.C.D.E项均可在脓胸(化脓性胸膜炎)病人身上看到,其中在胸腔积液中查出脓细胞是最有确诊意义的。 慢性脓胸胸廓成形术病人术后胸廓下垫硬枕或压沙袋的目的是A.减少出血B.避免胸壁漏气C.控制反常呼吸D.减轻局部疼痛E.利于肺复张正确答案C答案解析胸廓成形术是除去胸廓局部的坚硬组织,使胸壁内陷,以消灭两层胸膜间的死腔,手术需要切除覆盖在脓腔上的肋骨,若肋骨切除范围大,病人可出现反常呼吸运动,故需在胸廓局部垫硬枕或加沙袋压迫,以控制反常呼吸。支气管胸膜瘘病人最适宜的体位是A.平卧位B.半卧位C.患侧卧位D.健侧卧位E.头低脚高位正确答案C答案解析支气管胸膜瘘者取患侧卧位,以免脓液流向健侧或发生窒息。 第6页

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