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1、第三十三章外科急腹症病人的护理本节主题回忆那些我们曾经复习过的重点（TANG） 【大纲】 1.概述（1）腹痛的病理生理（2）临床表现（3）辅助检查（4）诊断和鉴别诊断要点（5）治疗要点2.护理（1）护理措施第一节概 述（一）腹痛的病理生理1.内脏性疼痛2.躯体性疼痛 3.牵涉性疼痛还记不记得？【西游记】三盗芭蕉扇1.内脏性疼痛特点 痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，但对较强的张力和压力性刺激（如牵拉、膨胀、痉挛、缺血）所致疼痛较敏感；痛感弥散，定位不准确；疼痛过程缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪反应。2.躯体性疼痛是壁腹膜受腹腔病变（血液、尿液、消化液、感染）刺激所致。特点：定位准确
2、，且感觉敏锐。3.牵涉性疼痛如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛，伴有右肩背部疼痛。（二）临床表现1.症状 （1）腹痛 1）腹痛的部位及范围：腹痛部位一般就是病变器官的部位，且范围越大提示病情越重。但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期，腹痛的定位常不明确，或引起一定部位的牵涉痛。2）腹痛的性质重要！A.阵发性绞痛平滑肌痉挛所致，见于机械性肠梗阻等；B.持续性钝痛腹腔炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致；但溃疡病穿孔等可引起化学性腹膜炎刀割样锐痛；C.持续性痛，阵发性加剧空腔脏器梗阻合并绞窄；D.持续性胀痛麻痹性肠梗阻；E.间歇性剑突下“钻顶样”剧痛胆道蛔虫病。3）腹痛的程度：A.炎症性疾病较轻；B
3、.梗阻性疾病的绞痛较重；C.消化道穿孔、急性胰腺炎等化学性腹膜炎剧烈。腹痛加剧常提示病情加重，例外阑尾炎穿孔后腹痛减轻。（2）伴随症状 1）呕吐：初期反射性呕吐，呕吐次数少，为少量胃内容物；A.机械性肠梗阻频繁而剧烈；B.麻痹性肠梗阻溢出性；C.高位肠梗阻吐出多量胆汁；D.低位肠梗阻粪臭样呕吐物；E.绞窄性肠梗阻血性或咖啡色呕吐物；F.幽门梗阻呕吐物无胆汁。2）腹胀：逐渐加重低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻。3）排便改变：A.肛门停止排便排气肠梗阻；B.大便次数增多或里急后重感盆腔脓肿；C.果酱样血便或黏液血便肠套叠或肠管绞窄。4）发热继发感染。5）黄疸肝胆疾病，或继发肝胆病变。
4、6）血尿或尿频尿急尿痛泌尿系损伤、结石或感染等。3.体征压痛部位或压痛显著处常是病变器官所在。肠鸣音：亢进、气过水声，金属高调音机械性肠梗阻；沉寂或消失腹膜炎、麻痹性肠梗阻。直肠指诊：指套染有血性黏液肠绞窄。（三）辅助检查1.腹腔穿刺 2.腹腔灌洗3.其他X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等。（四）诊断和鉴别诊断要点1.内科腹痛特点先发热或先呕吐，后才腹痛。伴有发热、咳嗽、胸闷、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状；腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张；查体或化验、 X线、心电图等检查可确诊。2.外科腹痛特点 先有腹痛，后出现发热等伴随症状；腹痛或压痛部位较固定，
5、程度重；常可出现腹膜刺激征，甚至休克；可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。3.妇科腹痛特点 以下腹部或盆腔内痛为主；常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关；妇科检查可确诊。【常见外科急腹症的特点】（1）炎症性（2）穿孔性（3）梗阻性（4）绞窄性（5）出血性（1）炎症性病变：起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张；体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。（2）穿孔性病变：腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛；迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著；气腹表现：如肝浊音界缩小或消失，X线片见膈下游离气体；有移动性浊音，肠鸣音消
6、失；腹腔穿刺有助于诊断。（3）梗阻性病变：起病较急，以阵发性绞痛为主；发病初期多无腹膜刺激征；伴随症状（如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等）和体征。（4）绞窄性病变：病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛；腹膜刺激征或休克；黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。（5）出血性病变：外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血；以失血表现为主，常导致失血性休克+不同程度的腹膜刺激征；腹腔积血在500ml以上时移动性浊音；腹腔穿刺：可抽出不凝固性血液。（五）治疗原则1.诊断明确者，需紧急手术治疗。2.暂时难以明确诊断者：积极对症处理，密切观察病情变化，进行抗休克，纠正体液失衡及抗感染治疗；【两点
7、强调】不轻率应用镇痛药（以免影响病情观察）；未能排除肠坏死、肠穿孔等禁用灌肠和泻药。3.出现下列情况，积极剖腹探查：疑有腹腔内出血不止；疑有肠坏死或肠穿孔而有严重全腹腹膜炎者；经积极非手术治疗后，病情无好转反而加重者。 第二节护 理1.严密观察病情（1）生命体征。（2）腹部症状和体征的变化：腹膜刺激征出现或加重，提示病情恶化。（3）动态观察实验室检查结果变化，如三大常规、血电解质、二氧化碳结合力、肝、肾功能等。2.体位：半卧位；休克者平卧位。3.禁食、胃肠减压：一般入院后暂禁饮食；并保持胃肠减压有效引流和通畅。4.疼痛护理对诊断明确或已决定手术可给予解痉镇痛药；诊断不明或治疗方案未确定者禁用吗啡类镇痛药，以免掩盖病情；严格执行四禁禁食、禁用镇痛药、禁服泻药、禁止灌肠。【实战演习】外科急腹症的特点是A.有停经和阴道流血史B.卧位休息后腹痛好转C.腹痛在前，发热、呕吐在后D.以呕吐、心悸为主要症状E.腹部压痛一般不明显【正确答案】C对急腹症患者最应重视的护理问题是A.体温过高B.营养失调C.潜在并发症：休克D.潜在的口腔黏膜损伤E.焦虑【正确答案】C急腹症观察时最重要的局部体征是A.肠鸣音变化B.腹膜刺激征C.腹部包块D.腹腔移动性浊音变化E.肠鸣音变化【正确答案】B告别最重要、内容最多的普外科（消化部分） 第8页