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1、 “家庭学校社区”三位一体教育课题组 沟通、合作、交流，促学生健康成长教育问卷调查表一：基本资料年级（高一）（高二）（初一）（初二）班级（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）1、 家长性别：（A）男（B）女 2、 婚姻状况：（A）正常（B）离异3、孩子性别：（A）男（B）女您的电话号码：二、学校管理调查情况4、你对现任班主任感觉如何： （A）很好 （B）好 （C）一般 （D）不好5、你对班主任的教学评价是： （A）很好 （B）好 （C）一般 （D）不好6、你的孩子对现任班主任感觉如何： （A）很好 （B）好 （C）一般 （D）不好7、现任班主任到你家里家
2、访过吗： （A）有 （B）没有8、班主任与你电话交流孩子的教育问题吗：（A）经常 （B）偶尔 （C）从不9、你的班主任对待同学的管理态度？（A）很公平，能一视同仁（B）一般化（C）有些偏心眼（D）比较刻薄，要求比较多10、当您每次到学校与教师联系时班主任的态度 （A）非常热情尊重家长（B）有礼貌态度一般（C）态度冷漠生硬11、班主任体罚或变相体罚学生的情况（A）有（B）没有（C）说不清楚12、班主任对您的孩子的关心程度（A）非常关心（B）比较关心（C）.不太关心 （D）很不关心13、您对孩子在学校学习和生活的总体印象（A）非常满意（B）基本满意（C）不满意（D）非常不满意14、您对学校校风、教
3、风、学风的感觉是 （A）非常满意（B）基本满意（C）不满意（D）非常不满意15、就以下几方面您觉得学校教育对您的孩子来说最缺乏【可多选】 （A）关注心理成长（B）意志品质（C）生活习惯和能力的养成（D）道德情操 （E）协作精神（F）法律意识（G）学习成绩的提高16、您对学校教师的为人师表、语言规范健康、文雅礼貌、作风正派、注重仪表的整体感觉是 （A）非常好 （B）较好（C）普通（D）需要加强（E）差 17、您对我校要求孩子必须在家做家务，家长进行监督的意见：（A）非常支持（B）基本支持 （C）无所谓 （D）看情况而定18、对孩子本学期以来总的表现您认为【可多选】（A）学习自觉了（B）懂礼貌了（
4、C）爱劳动了（D）自理能力强了（E）维持原样（F）退步了19、您对学校组织学生进行校处社会实践的态度是：（A）只要组织就支持（B）只要不收费就支持（C）根据活动安排再决定三、亲子沟通情况20、您最关注孩子的什么方面：（A）品德个性（B）脾气（C）学习（D）其他21、你对孩子的情绪自控能力是否满意：（A）满意（B）较满意（C）不满意（D）很不满意22、您是否了解你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈等）：（A）了解（B）不了解23、您碰到困难是否和孩子商量：（A）是（B）有时是（C）基本不是（D）不是24、您和孩子的交流时间（次）：（A）每天有（B）几天一次（C）一星期（D）几乎没有25、你和孩子的交流方
5、式：（A）正式谈话（B）闲聊（C）游戏（D）第三人传达26、孩子碰到困难是否向你求助：（A）是（B）有时是（C）基本不是（D）不是27、孩子是否知道您及家人的生日：（A）知道（B）不知道28、随着孩子的成长，你对他的教育显得：（A）有效（B）无效29、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（A）得心应手（B）无能为力（C）希望能得到学校老师的帮助（D）得到亲朋好友的帮助四、孩子的学习情况30、您的孩子在家每天完成作业时间需要：（A）一小时（B）两小时（C）三小时及以上31、您的孩子每周补课（家教或上补习班）的次数：（A）1次（B）2次（C）3次（D）4次以上32、您的孩子每天在家自主学习的内容
6、：（A）学校作业（B）父母布置的作业（C）其他兴趣类33、您对孩子的学习习惯和状况是否满意：（A）满意（B）较满意（C）不满意（D）很不满意34、你对孩子在校的表现是否满意：（A）满意（B）较满意（C）不满意（D）很不满意 35、您的孩子学习是否快乐：（A）快乐（B）一般（C）不太快乐（D）很不快乐36、您的孩子是否有厌学现象：（A）有（B）基本没有（C）没有（D）严重五、青春期教育情况：37、您是否了解青春期的生理特点：（A）了解（B）不太了解（C）不了解38、您认为孩子的性知识教育应该有谁来完成：（A）学校（B）家长（C）孩子自己（D）其他39、您是否对孩子进行过性知识的教育：（A）是（B
7、）否 40、您认为青春期教育放在什么时间比较好：（A）生理发育前（B）生理发育后41、您对孩子异性交往的态度：（A）赞成（B）不太赞成（C）反对（D）坚决反对42、发现孩子有早恋的现象，您的教育方式： （A）引导（B）说教（C）责骂（D）告诉老师43、您觉得由家长对孩子进行性知识教育是否尴尬：（A）是（B）否（C）没想过44、您是否认为可以教给青春期孩子避孕知识：（A）可以（B）不可以六、网络使用情况45、您的孩子是否上网：（A）是（B）否46、您孩子上网的地点 ：（A）家里（B）学校（C）网吧47、您的孩子上网时间（每周）：（A）1小时（B）2小时（C）24小时（D）4小时以上48、您孩子上网的主要作用：（A）查资料（B）学习（C）玩游戏（D）看新闻49、在上网的问题上，是否和孩子发生矛盾：（A）有时发生（B）偶尔发生（C）经常发生50、您是否反对孩子上网 ：（A）是（B）否51、您认为您的孩子是否有网络依赖的现象（A）有（B）没有52、您是否需要在网络依赖问题上求助于老师或专家：（A）需要（B）不需要七、在家庭教育方面，您比较认可的帮助方式：53、（A）听家庭教育讲座（B）听取其他家长的经验介绍（C）你认可的其它方法（D）听取老师建议八、您对学校的建议及需要帮助的具体问题：3