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1、家庭教育问卷调查表 一、您对孩子目前的成长状况感到满意吗？（请用打勾选择） 1、很满意（ ） 2、基本满意（ ） 3、不满意（ ） 4、很不满意（ ） 二、您经常跟孩子交流或一起讨论问题、参加社会活动吗？（请用打勾选择） 1、经常 （ ） 2、有时候（ ） 3、很少（ ） 三、您的孩子是否存在以下表现： （1）没礼貌、自私，常顶撞父母或其他人 （ ） （2）性格急躁，爱发脾气，不理解父母长辈 （ ） （3）性格孤僻，不爱交朋友，做事我行我素 （ ） （4）不辨是非，跟同学、朋友讲“哥们”义气 （ ） （5）学习没动力，找不到人生目标，得过且过 （ ） （6）不爱动脑筋，注意力不集中，做事不专心
2、 （ ） （7）不爱惜财物，喜欢攀比，赶时髦，盲目追星（ ） （8）爱玩游戏机，迷恋网络游戏 （ ） 其他：_ 四、您在教育孩子的过程中是否存在以下情况： （1）很少跟孩子交流，或者虽然和孩子一起交谈，但是举止显得不耐烦。 ( ) （2）觉得自己年轻时受了很多苦，现在日子好过了，应该让孩子享享福。 ( ) （3）把自己没有实现的愿望寄托在孩子身上，希望孩子为自己实现理想。 ( ) （4）觉得孩子还小，喜欢给孩子安排好一切，很少给孩子自主做事的机会。 ( ) （5）对孩子期望过高，当孩子的实际与自己期望产生冲突时，不能冷静对待。( ) （6）常看孩子的缺点，喜欢给孩子“扣帽子”，看不到孩子的优点
3、。 ( ) （7）对孩子能否成才没有信心，看不到希望，常说一些灰心丧气的话。 ( ) （8）常用成人的标准来要求孩子，阻止孩子做他们真心喜欢的事情。 ( ) （9）觉得养儿育女是一种负担，是一件烦人的事，感觉不到其中的乐趣。 ( ) 其他：_ 五、您希望我们为您提供哪些方面的帮助？ （1）关于如何帮助孩子提高学习成绩方面的帮助 （ ） （2）关于如何建立良好亲子关系方面的帮助 （ ） （3）关于如何了解孩子方面的帮助 （ ） （4）其他：_ 孩子姓名：_ 性 别：_ 年 龄：_就读学校：_ 父亲姓名：_ 职 业：_ 工作单位：_ 联系电话：_ 母亲姓名：_ 职 业：_ 工作单位：_ 联系电话：_