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1、 第十七章：风湿性疾病 一、概论(一) 概念 风湿性疾病是一组肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病（CTD）及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。（二）分类 1.弥漫性结缔组织病（CTD）如：系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、原发性干燥综合征（pSS）、系统性 硬化病（SSc）、多肌炎皮肌炎（PMDM）； 2.脊柱关节病如：强直性脊柱炎（AS）、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎； 3.退行性变如：骨性关节炎（OA）。（三）病理特点不同疾病其炎症病变出现在不同的靶组织，如RA为滑膜炎；AS为附着点炎；SLE为小血管炎；pSS为唾液腺和
2、泪腺炎；PMDM为肌炎；血管炎为大、中、小动脉和静脉炎；0A为关节软骨变性；SSc为皮下纤维组织增生。（四）辅助检查1.自身抗体（1）抗核抗体（ANA）谱 SLE 抗SM、抗双链DNA干燥综合征 抗SSA和抗SSB抗体肌炎/皮肌炎 抗JO-1抗体系统性硬化病 抗SC1-70抗体（2）类风湿因子（RF）见于70%的类风湿关节炎患者；（3）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 见于血管炎，尤其是Wegener肉芽肿；（4）抗磷脂抗体 血管栓塞、自发性流产等有关。 二、系统性红斑狼疮（重要）（一）病因和发病机制病因和发病机制与遗传、性激素、环境等多种因素有关。一般好发于青年女性。目前认为免疫复合物是引起
3、SLE组织损伤的主要机制。（二）临床表现1.皮肤与粘膜：80%有皮肤病损，面颊部蝶形红斑，盘状红斑，光过敏（被太阳晒后出现皮肤经斑）2.浆膜炎：占50%可以引起胸膜炎、心包炎，或腹膜炎；3.关节与肌肉：为SLE常见的症状 多累及近端关节，如腕、足、膝、踝，无骨质破坏与畸形4.肾脏：几乎所有患者的肾组织均有病理变化，有临床表现者约75%，肾脏损伤造成尿毒症死亡是SLE的常见原因。5.心血管：心包炎常见 但不会发生心包压塞。还可以出现瓣膜赘生物，称为Libman-Sack心内膜炎（三）免疫学检查1.抗核抗体ANA 阳性率高，特异性低；2.抗双链DNA（dsDNA）抗体 特异性达95%，敏感性70%
4、，与病情活动有关。3.抗Sm抗体 SLE的标记性抗体，特异最强，特异性达99%。与活动无关。（四）治疗 药物治疗 1、糖皮质激素 首选的药物。 2、免疫抑制剂：用于严重的和糖皮质激素无效的患者，合并有狼疮性肾炎，必须在糖皮质激素的基础 上加用免疫抑制剂，常用环磷酰胺；目的：保护肾脏。 三、类风湿关节炎（RA）(一)病因和发病机制RA发病与CD4+淋巴细胞有直接关系，是滑膜组织发生的慢性炎症。(二) 临床表现1.晨僵 :病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（大于1小时）的僵硬，它也是类风湿关节炎的活动的指标。2.疼痛与压痛:最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，呈对称性，最早侵犯
5、的是近侧指间关节。对称性四肢小关节梭型肿胀；3.关节肿胀4.关节畸形 呈天鹅颈、纽扣花样畸形；出现任何一个就考的是RA；5.关节外表现 类风湿结节是最常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它也表示本病的活动期。类风湿结节炎还可以出现类风湿血管炎肺血液系统，心包炎等，但是肾脏受累少见（肾脏受累常见于系统性红斑狼疮）.(三) 实验室和其他检查1.C反应蛋白：它的增高说明本病的活动性。2.类风湿因子（RF）：阳性不一定都是RA，RA病人也不一定都是阳性；3.X线检查I期 关节周围软组织的肿胀II期 关节间隙狭窄III期 关节
6、面破坏晚期 关节半脱位，纤维化和骨性强直；（四）诊断标准和鉴别诊断诊断标准 符合以下7项中4项者可诊断为RA1 晨僵持续至少每天1小时2 对称性关节肿3 有3个或3个以上的关节肿4 这些诊断需具备4点6 这次症状出现6周以上结节 有类风湿结节拍片阳 X线改变（有骨质疏松和关节间隙狭窄）（五）治疗 目的是减轻症状、延缓病情进展1.非甾体抗炎药2.糖皮质激素3.改变病情抗风湿药物：甲氨蝶呤（MTX）（首选药物），氟米特；柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素等4.生物制剂 肿瘤坏死因子-拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华），是治疗RA最有效的药物。5.外科手术治疗 关节置换 ；用药不好
7、，考虑手术。如果是活动期用激素+慢作用药； 四、强直性脊柱炎强直性脊柱炎=骶髂关节（4字试验阳性） + 90%患者HLA-B27阳性。晚期脊柱X线呈典型的竹节样改变。疼痛特点：静止痛、活动后反而减轻治疗：非甾体抗炎药（缓解疼痛）；抗风湿药（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶）；糖皮质激素。 第二十章 其他 第一节：围手术期处理 一、术前准备（1） 手术极限分类（1）急症手术 外伤性肠破裂等术。（2）限期手术：恶性肿瘤的手术，不宜拖延过久。（3）择期手术：有充分的时间来准备手术，如溃疡病的胃大部切除术；甲状腺大部切除术；（二）一般准备（1）心理准备（2）生理准备1） 预防感染，术中严格按照无菌原则，手术操作要
8、轻柔，减少组织损伤，是防止感染的重要环节。 下列情况要预防性的使用抗生素： 涉及感染病灶或切口接近感染区的手术； 胃肠道手术； 操作时间长的大手术； 污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者； 癌肿手术； 心血管手术； 人工制品植入术； 脏器移植术。2）胃肠道准备 非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息。3）如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。4）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。（三）特殊准备（1）营养不良：（2）脑血管病：近期有脑卒中史，择期手术至
9、少推迟2周，最好6周。（3）心血管疾病：病人血压在160/100mmHg以下时可以手术，术前不用降压药。 手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。 急性心梗6个月内不行手术， 心衰控制3-4周可以手术（4） 肺功能障碍：戒烟、抗感染。（5）肾疾病：轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术； 重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，也可以耐受手术。 肾上腺皮质功能不足：除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在612个月内曾应用激素治疗超过12周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100200mg，直至手术应激过去后，便可
10、停用。（6）糖尿病：血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）、尿糖可以手术。 无论是术前术后都改为胰岛素。 二、术后处理 （一）常规处理： 引流 （1）乳胶片引流，术后12天拔除； （2）烟卷引流，术后72小时才能拔除， （3）T型管需2周以上，如果拔管过早，纤维管道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎。（二）.卧位 （1）全身麻醉未清醒的应平卧，头偏向一侧，防止误吸； （2）头颅手术无休克昏迷的用15-30度头高脚低位； （3）颈胸部手术 用高半坐位，有利于呼吸和引流； （4）腹部手术 用低半坐位，减少腹部张力； （5）休克的病人 用下肢抬高15-20度、头躯干抬高20-30度
11、的体位。（头高脚低）（三）各种不适的处理 （1）疼痛 手术后最常见的症状 （2）恶心、呕吐 常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。 （3）腹胀：不排气提示腹膜炎或肠麻痹。 （4）呃逆：中枢神经或者膈肌受刺激。（4） 活动 争取早期床上活动。（5） 饮食 术后2-3天可以饮水、进流食（肠梗阻者胃肠减压至肛门排气后也可以进流食），7-9天进普通饮食。（六）缝线拆除 头、面、颈部在术后45天拆线，下腹及会阴部67天，上腹部、背部和臀部79天，四肢1012天，减张 缝线14天拆除。根据局部血流情况判断。 切口及愈合的分类（见下表）清洁切口，用“”表示，如甲状腺大部切除术可能污染切口，用“”表示，如
12、胃大部切除术污染切口，用“”表示，如阑尾穿孔切口甲级愈合（愈合良好）I/甲II/甲III/甲乙级愈合指愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液，但未化脓I/乙II/乙III/乙丙级丙级愈合“丙”表 指切口化脓， 需宜作切开引流的切口处理。I/丙II/丙III/丙 注：屈氏韧带分上下消化道；上消化道可能污染；下消化道是污染；以上下消化道分污染和可能污染。 三、术后主要并发症（1） 术后出血 胸腔手术后，每小时引流出血液超过100ml，就提示有内出血（进行性血胸是每小时200ML，持续3小时）（2） 术后发热与低体温 是术后最常见的症状，术后24小时内发热，为非感染性发热，正常的。 术后36日的
13、发热，最有可能的原因是感染。（3） 术后感染： 1、伤口感染：局部红肿热痛，有分泌物。 处理：拆线，排脓，同时细菌培养，使用广谱抗生素。 2、肺不张、肺炎：多见于上腹部手术，要鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞。 3、腹腔脓肿和腹膜炎：如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。 腹腔脓肿：穿刺引流。 4、尿路感染：术后尿潴留是尿路感染的基本原因，麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括 肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。首先要安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立 起排尿；下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果还不行，必要时可 行导尿术，如导出的尿液量500ml以上，应留
14、导尿管12天，有利于膀胱功能的恢复。 5、真菌感染 （四）切口裂开 多发生在术后1周内，常见于腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽等，处理为减张缝合（14天拆线）。 第二节：外科病人的营养代谢 一、外科病人的营养需求（一）人体的基本能量储备和需要 正常人每天每公斤体重需要25kcal热量 合并了严重的感染、创伤需要每天每公斤体重需要30-35kcal热量 1kcal=4.18KJ 营养状态的评定：1.人体测量：体重、上臂周径； 2.三甲基组氨酸测定； 3.内脏蛋白测定，血清蛋白（白蛋白）转铁蛋白，前白蛋白； 4.淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态； 5.氮平衡试验。血小板计数不是病
15、人营养状态评定的依据。（二）创伤与感染的代谢变化与营养需求（高代谢和物质分解增加） 1. 对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。2. 蛋白质分解加速（），尿氮排出增加，出现负氮平衡。3. 糖异生活跃，脂肪分解明显加快。 4.一般的择期手术病人的静息能量消耗值（REE）约增加10%，创伤感染增加20-30不等，大面积烧伤增加40- 50%。 二、 患者的营养补充 （一）肠内营养 能肠内的绝不不用肠外营养，最常见的并发症为误吸，还可以有腹泻腹胀。（二）肠外营养 1.适应证 ：（1）不能正常进食 （2）严重烧伤和严重感染 （3）溃疡性结肠炎 （4）坏死性胰腺炎 2.肠外营养的方法：（1）2周以内的
16、（短期的），采用周围静脉补给：3%5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10% 20%脂肪乳剂。 （2）长期的 应采用中心静脉插管，导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉。 （3）氨基酸注射液内应含全部必需氨基酸和一定数量的非必需氨基酸，必须氨基酸和非必需氨 基酸的比例一般应为1:2。 （4）每日营养液要求 氮（g）和热量之比为1：628837kJ（1：150200kcal） 3.并发症及防治1）糖代谢异常：包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂 肪肝）。所以要注意胰岛素用量及速度。肠外营养容易发生糖代谢异常和感染（感 染的处理：拔出导管） 2) 肠外营养本身的并发症：
17、如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发 性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。 3) 感染性并发症：导管性脓毒症:表现为突寒战、高热 发现后立即更换输液器和营养液，并分别 抽血和取营养液作细菌培养，如果8小时后仍有发热，应拔去导管，如果24 小时后发热仍不退，应采取用抗生素. 第三节：感染 一、概论（一）分类 1）特异性感染：结核病、破伤风、气性坏疽、真菌、芽孢杆菌感染。 2）和非特异性感染。（二）感染发生的原因 1. 病菌的致病因素：病菌有粘附因子； 侵入人体组织内病菌的数量和增殖速度； 致病菌的作用。 3、人体易感染的因素：条件感染：全身抗感染能力降低的条件下，本来在人
18、体内没有致病的致病微生物引起感染。 二、软组织急性感染与手部急性化脓性感染（一）疖1. 疖和痈的致病菌都是金黄色葡萄球菌。2. 疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，多个毛囊的就是痈3. 危险三角（鼻根到两嘴角）：面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。 4. 临床表现就是红、肿、热、痛，局部出现一个小硬结。 5. 治疗局部治疗为主，一般不需要全身治疗；局部用50%硫酸镁湿热敷。（二）痈1.它的致病菌也是金黄色葡萄球菌，多个毛囊的化脓性感染。2.治疗：主要是局部切开，一般用“”、“”（十字切口）或“川”形切口都可以，切口应超出炎症范围。 唇痈禁止切开：可有导致海绵窦血栓形
19、成的危险，留斑痕。 3.治疗：局部用50%硫酸镁湿热敷.（三）皮下急性蜂窝织炎 致病菌主要是溶血性链球菌；皮肤、肌肉、阑尾都是其好发部位。（四）丹毒 1.致病菌是溶血性链球菌，也称流火。 2.好发部位：它侵犯的是网状淋巴管， 3.临床表现：就是皮肤出现红疹，发红，火烧样痛，最后发展成象皮肿。 4.处理休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷，全身应用抗菌药物，首选青霉素。（五）甲沟炎、脓性指头炎 1.致病菌多为金黄色葡萄球菌； 2.典型特点：剧烈跳痛，下垂时加重。 一旦出现跳痛，就说明指头的张力明显增高，即应做切开引流，也是做一个纵形切口或对口引流。 （六）新生儿皮下坏疽1、致病菌为金黄色葡萄
20、球菌，好发于枕、颈、臂、腿和会阴；2、临床特点：皮下空虚、皮肤漂浮 出现这个的词就是想到皮下坏疽。其它还有病儿发热、哭闹和拒食，甚至有 昏睡。开始，局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清，局部皮肤出现多个水泡，并逐渐融合等。 三、全身化脓性感染常见致病菌及：1.金葡菌=脓稠黄色、不臭、伴有转移性脓肿；2.溶血性链球菌=易引起败血症，不发生转移性脓肿、脓液量多，淡红稀薄；3.绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）=大面积烧伤的创面感染、脓液甜腥臭味；4.变形杆菌=脓液稠，有粪臭味；5.拟杆菌=脓液恶臭发黑，普通细菌培养阴性；6.破伤风杆菌=不会引起败血症；引起毒血症；注：全身化脓性感染 细菌入血=菌血症；细菌+毒素
21、=败血症；化脓性细菌引起的败血症=脓血症败血症+脓血症+大量的毒素=脓毒血症 四、有芽孢厌氧菌（一）破伤风的诊断和治疗 破伤风是毒血症，致病菌为破伤风杆菌（革兰阳性厌氧性芽胞杆菌）。它靠的是外毒素使人致病。 1、临床表现：首先出现的是肌肉收缩，最先的部位是咬肌。还可以出现苦笑面容，牙关紧闭、弓反张状等。 首发症状：咀嚼肌痉挛（咬肌痉挛也对）； 最严重的是：呼吸肌痉挛； 2、诱因：声光刺激； 3、治疗：1）类毒素（就是预苗）：由于预防（被动免疫）破伤风；2）抗毒素：明确有破伤风感染了；用量1500-3000（tat），只在早期有效。（二）气性坏疽的病原菌、临床表现、诊断、防治 1、气性坏疽的致病
22、菌是梭状芽胞杆菌（也属厌氧菌）。 2、临床表现为：皮下坏死、有积气、可触及有捻发音，皮肤出现大理石花纹； 3、预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法就是彻底清创 4、治疗：病变区应做广泛多处切开，药物治疗首选青霉素大剂量（每天应在1000万U以上），氨基糖苷类抗 生素没有用。 第四节：创伤和战伤1. 按伤后皮肤是否完整分：闭合伤（挫 扭 挤压 震荡伤）、开放伤2. 复合伤：至少有一处致命伤。3. 清创应争取在伤后6-8小时内进行。清创时清除皮缘1-2mm；火器伤清创也争取在伤后6-8小时内进行，但一般不作一期缝合，只能开放伤口引流35日后，根据情况行延期缝合。 第五节：烧伤 一、热烧伤（一）面积计
23、算与深度判断 1、烧伤面积的计算（1）九分法 就是把人体表面分成11个9%+1%（会阴）口决：333、567前后13会阴1；捂（5）热屁股得脚气（7）小腿13大21妇女臀足一样细66大顺笑嘻嘻！儿童12要算计，头重脚轻要注意。333：指是的头颈部（发面颈）各占3% 加起来9%567：指双上肢 5指双手，6指双前臂，7指双上臂 加起来为两个9%（18%）前后13会阴1:指躯干 前躯干点13% 后躯干占13%，加上会阴占1% 加起来正好是3个9%（27%）捂（5）热屁股得脚气（7）；小腿13大21：指双下肢 双臀5%双足占7% 双小腿占13% 双大腿占21% 加起来5个9 %+1%（46%） 妇女
24、臀足一样细，66大顺笑嘻嘻：妇女双臀和双足都一样，各占6%儿童12要算计，头重脚轻要注意：儿童的头要在9%的基础上+（12-年龄）儿童的的双下肢要在成人的基础上（9*5+1） -（12-年龄）（2）手掌法 指患者的手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。2、烧伤深度的识别采用三度四分法，分为为、浅、深和 红斑性 有水泡，其它几度都没有水泡。浅有水泡且剧痛；水泡去掉后创面红白相间以红为主（创面红润）深水泡去掉后创面红白相间以白为主并且有水泡，还有网状血管栓塞焦伽 没有水泡，烧伤皮肤呈蜡白、焦黄、炭化、树枝状血管栓塞。出现任何一个词，说的就是3、烧伤严重性分度1.轻度烧伤：以下烧伤总面积在9%以下；
25、2.中度烧伤：烧伤面积10%29%或烧伤面积不足10%；3.重度烧伤：总面积30%49%或烧伤面积10%19%或、烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤； 4.特重烧伤：总面积50%以上或烧伤20%以上或已有严重并发症。（三）初期处理与补液方法小考点: 烧伤的病人的衣服处理：剪开衣服；烧伤最常见的死亡原因：休克；烧伤的合并症：感染；1.初期处理：1.烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤；2.以上，要清创和抗休克。（1）浅水泡皮要保留。（2）深水泡要去掉，创面再用内层油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎（3）面、颈与会阴不用包扎，要显露。暴露疗法； 注：、不用全身抗生素
26、3. 要切开焦痂2.补液方法：第一个24小时补液-额外补液：1.成人：每1%烧伤面积应补胶体和电解质液共1.5ML（系数）2.儿童、.婴儿：每1%烧伤面积应补胶体和电解质液共2ML（系数）晶胶比：中重度电解质液（晶体液）和胶体比为2：1 特重度电解质液（晶体液）和胶体比例为1：1 上面的都是补的额外量，下面还在补基础需要量，不分成人儿童都是补2000ML（补5%葡萄糖液） 成人系数是1.5；儿童的是2.0；1) 生理需要量：24小时补2000ml，补糖水；2) 额外丢失量：晶体液和胶体液；晶体液指盐水；胶体液指右旋糖酐、蛋白、血浆；3) 第一个24小时需要补的就是：生理需要量+额外丢失量； 前
27、8个小时输一半，后16个小时补另一半； 公式为：第一个24小时补液：体重烧伤面积1.5=额外补液量+2000=补液总量4) 第二个24小时需要补的就是：生理需要量（2000ml）+第一个24小时额外丢失量的一半；举例：一个烧伤面积40%，体重50KG的病人，第一个24小时额外补液量公式为：40501.5=3000ML 其中晶体液和胶体液按比例2：1来算就是：晶体液补1500ML 胶体液为750ML再加上基础需要量：2250+2000=4250ML就是第一个24小时补液总量，第二个24小时补液：晶体液和胶体的量为前一个24小时的一半，基础需要量不变二、电烧伤（一）特点 电烧伤主要损害的是心脏，电
28、烧伤24小时以后，入口处周围开始发红，范围逐渐扩大，局部皮肤或肢端发生坏死，肢体肿胀向近侧或外周蔓延。（二）急救 立即切断电源、补液（高于烧伤面积）、清创时要注意切开减张、早期大量应用抗生素、及时注射破伤风抗毒素。第六节：乳房疾病一、乳房解剖、生理和检查（一）乳房的解剖 乳腺有1520个腺叶，壶腹部是导管内乳头状瘤的好发部位（二）乳房检查1.乳房皮肤：只要出现橘皮样变（淋巴管受累）、酒窝征（累及Cooper韧带）说的就是乳腺癌2.乳头溢液的病因 血性溢液多见于乳管内乳头状瘤（好发壶腹部）3.乳房特殊检查方法（1）乳房X线检查：钼靶X线摄影；干板静电摄影：优点：对钙化点分辨率较高。具有“边缘增强
29、效应”而产生明显浮雕感，影像对比性强。以上两种方法当前广泛应用于普查工作；（2）活组织病理检查：确定肿块性质的最可靠方法，包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组 织细胞学检查。 二、急性乳腺炎（一）病因1.全身抗感染能力下降2.乳汁淤积 最重要 乳头发育不良；乳汁过多或婴儿吸乳少；乳管不通畅。就是堵了3.细菌入侵：金黄色葡萄球菌为主要致病菌。 好发人群：哺乳期妇女、产后两个月的妇女；（二）临床表现 局部红肿热痛，形成脓肿。全身有寒战、高热（三）诊断（四）治疗及切开引流的注意事项1.患侧暂停哺乳，健侧一般不停止哺乳； 2.脓肿形成后应及时切开引流 （1）取放射状或轮辐状切口 （2）如果靠近乳晕要用
30、弧形切口 （3）深部（乳房后）脓肿选择下缘弧形切口；三、乳腺囊性增生病：单纯肿块+周期疼痛；（一）概述常见于2540岁，一般25-40岁的女性出现乳房胀痛，考的就是腺囊性增生病。（二）临床表现题眼：主要为乳房胀痛和乳房肿块，具有周期性，即月经前期症状加重，月经过后缓解。跟月经有关系的乳房胀痛，肿块，那就是乳腺囊性增生病。（3） 诊断（四）治疗 没有什么好的治疗，随诊观察一下。四、乳房纤维腺瘤：单纯肿块无疼痛；（一）临床表现好发年龄1825岁，无明显自觉症状，包块增大慢、质韧、边界清楚、易推动、表面光滑。（2） 诊断（三）治疗 手术切除是惟一的治疗方法，注意是要完整切除，肿块连同其包膜和周围少量
31、正常腺体组织一并切除，切除组织需做病理检查。五、乳腺癌，浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状 细胞癌等。（1） 高危因素 概述：好发于35-40岁以上的女性。（2） 常见组织学类型及转移途径 （三）临床表现和临床分期 好发部位：乳房外上象限（所有乳腺疾病都好发于上象限），乳腺癌来源于乳腺导管上皮及腺泡上皮。1、临床表现（1）酒窝征：累及Cooper韧带（乳房悬韧带/耻骨梳韧带） ，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷。（2）桔皮征：皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。（3）乳头回缩凹陷（4）晚期还可以出现铠甲胸2
32、、特殊类型乳腺癌：（1）炎性乳癌：恶性程度较高，病情进展快炎症的症状+癌症的症状，整个乳房出现红肿热痛。 （2）湿疹样癌（Paget病）：湿疹+癌症症状 乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐 色的鳞屑样痂皮病变。3、临床分期T T12 ;T2 2-5 ;T35; 记忆：T25 ；T代表肿瘤大小；T0：原发癌瘤未查出Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）T1：癌瘤长径2cmT2：癌瘤长径2cm，5cmT3：癌瘤长径5cm，炎性乳癌亦属之T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）N 记忆：N0同侧无 N1有动 N2溶合 N3淋巴转移N0：同侧腋窝无肿大淋
33、巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移M M0：无远处转移M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：0期：TisN0M0；期：T1N0M0；记忆：只有T1；期：T01N1M0，T2N01M0，T3N0M0；期：T02N2M0，T3N12M0，T4任何NM0，任何TN3M0；记忆：N2 T+N4 期：包括M1的任何TN。（五）手术治疗方式、适应症 1）手术治疗 1.经典Halsted乳腺癌根治术：乳房、胸大小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 2.扩大根治术：在根治术的基础上同时清
34、除胸骨旁淋巴结，适用于疑有胸骨旁淋巴结转移的内侧象限乳 癌。 3.改良根治术 早期癌小无转移的；保留胸大肌或胸大小肌；适用于：1期2期； 2）综合治疗 1.术后化疗：可改善生存率，应于术后早期应用，治疗期6个周期 化疗方案为：CMF（环磷酰胺c、甲氨蝶呤m、氟尿嘧啶f）方案、 CAF（环磷酰胺c、阿霉素a、氟尿嘧啶f） ACMF（阿霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶）O-长春新碱； 2. 内分泌治疗 术后雌孕激素受体（ER、PR）检测阳性是内分泌治疗的一个重要依据 首选的药物是三苯氧胺 第七节：中毒 一、总论（一）病因和中毒机制1.职业性中毒：常见的中毒途径是呼吸道2.生活性中毒：常见的中毒途
35、径是消化道（二）临床表现1.瞳孔扩大：见于阿托品中毒。2.瞳孔可缩小：见于有机磷类杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药、吗啡、氯丙嗪中毒。3.呼吸气味：（1）呼吸有有蒜味：机磷杀虫药中毒（2）呼吸有苦杏仁味：氰化物中毒（三）治疗与预防 治疗原则是：即终止接触毒物，迅速清除进入体内被吸收或尚未吸收的毒物。 1、清除尚未被吸收的毒物： （1）催吐 患者神志清楚且能合作时，饮温水300500ml，刺激咽后壁或舌根诱发呕吐 （2）洗胃 一般在服毒后6小时内洗胃有效。即使超过6小时，仍有洗胃的必要，服强腐蚀性毒物及食管静脉曲张 服毒的患者，不宜进行洗胃，洗胃液总量一般25L，甚至可用到68L （3）导泻 用硫酸镁
36、，导泻不宜用油类泻药。 （4）灌肠2.特殊解毒药（考）1）铅猛中毒-地酸二钠钙2）砷、汞、锑中毒-二巯基丙醇3）亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症-亚甲蓝（美蓝）4）氰化物中毒-亚硝酸盐-硫代硫酸钠5）老鼠药中毒-氟乙酰胺二、急性有机磷杀虫药中毒（一）病因和发病机制有机磷杀虫药的毒性主要是抑制乙酰胆碱酯酶的活性（发病机制），乙酰胆碱酯酶的作用是分解乙酰胆碱，有机磷杀虫药抑制乙酰胆碱酯酶的活性，所以造成乙酰胆碱在体内大量堆积，（二）临床表现 典型特征：针尖样瞳孔和蒜臭味； 乙酰胆碱有两个受体，N受体和M受体1.毒蕈碱样症状（M受体） 因副交感神经末梢兴奋导致脏器平滑肌痉挛、腺体分
37、泌增多和部分交感神经腺分泌增多引起。表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小（针尖样）；流涎、流泪、多汗或大汗淋漓；肺部湿啰音，严重者出现肺水肿2.烟碱样症状（N受体） 肌束震颤、血压升高、心跳加快和心律失常，体温升高。先记住烟碱样症状，剩下的就是毒蕈碱样症状。3.中枢神经系统症状 脑子出问题了4.迟发性多发性神经病 在中毒症状消失后23周发生5.中间型综合征 在急性中毒症状缓解后1-4天发生 （三）实验室检查 1.全血胆碱酯酶活力测定 是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验室指标， 胆碱酯酶值在70%一50%为轻度中毒， 50%一30%为中度中毒， 30%以下为重度中毒。（四）治疗 治疗关键是彻底清除毒物、及时合理应用解毒剂、防治并发症。1.迅速清除毒物立刻离开现场，脱去污染的衣服，（1）用2%碳酸氢钠溶液反复洗胃，但是敌百虫中毒者忌用！（2）也可以用1：5000高锰酸钾溶液洗胃，但是对硫磷中毒者忌用。2.解毒药的应用（1）抗胆碱药：常用阿托品，它是M受体阻断剂，所以它对N受体不管用（对烟碱样症状无效）， “阿托品化”的指征是： 瞳孔较前扩大，对光反应存在； 颜面潮红； 各种腺体分泌减少，皮肤干燥，口干，痰少，肺部啰音减少或消失； 心率加快； 意识障碍减轻。 阿托品中毒：瞳孔散