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1、1 药剂科 实施细则四、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准评审要点3.4.1 高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3.4.1.1【C】（药剂科）严格执行麻醉药品、精神1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制药品、放射性药品、医疗毒化学品等特殊药品的使用管理制度。用毒性药品及药品类易2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学制毒化学品等特殊管理品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。药品的使
2、用与管理规章3.相关员工知晓管理要求，并遵循。制度。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。3.4.1.2【C】（药剂科、检验科）有高浓度电解质、听似、1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。看似等易混淆的药品贮2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警存与识别要求。示标识”。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B】符合“C”，并职能部门对
3、上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率 100%。3.4.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.4.2.1【C】处方或用药医嘱在转抄1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者和执行时有严格的核对签字。有应用电子处方计划并建立相应规章制度。（护理部、医务部）程序，并由转抄和执行者2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，签名确认。药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口，看服吞下
4、，检查口腔。（药剂科、护理部）3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（医务部）4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（护理部）5.正确执行核对程序 90%。(护理部)名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 17 页 -2 38【B】符合“C”，并1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录，（药剂科）有相应急救预案与急救器材、药品（抢救室的配备）（护理部）。2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。建立有临床药师参加（特殊药品的使用前，如三代抗生素使用、联
5、合使用抗精神病药物等）查房制度与流程。（药剂科）3.规范使用电子处方，并有质量监控措施。4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（药剂科）【A】符合“B”，并1.有完善的电子处方系统，有实时监控功能并有持续改进措施。2.正确执行核对程序达到 100%。十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点4.14.1 医院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.14.1.1【C】（药剂科）医院设立药事管理与药1.按照医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事与药物治疗学委员会物治疗学委员会，健全药及若干相关的
6、药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部事管理体系。门负责。2.根据本机构功能、任务、规模设臵相应的药学部门。3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。【B】符合“C”，并1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于 4 次，有完整的相关资料。2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【A】符合“B”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。4.14.1.2【C】有药事管理工作制度。1.医院根据国家药事管理法
7、律法规，建立相应的药事管理制度。2.医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。3.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 17 页 -3 4.有抗菌药物、生物制剂、血液制剂及高危药品临床使用管理办法。【B】符合“C”，并1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。3.有保证上述制度落实的相关措施。4.有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。【A】符合“B”，并1.优先使用国家基本药物符合相关规定。2.抗菌药
8、物等临床使用符合相关规定。4.14.1.3【C】根据医院功能任务及规1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任模，配备药学专业技术人职资格。员，岗位职责明确。2.各级药学专业技术人员职责明确。3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。96【B】符合“C”，并1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的 30%。2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于 3 名。3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相
9、关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。4.药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。【A】符合“B”，并1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的 8%。2.落实人才梯队建设。药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于 10%。教学医院应当不低于 12%。3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。4.14.2.1【C】有药品采购供应管理制1.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购名师资料
10、总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 17 页 -4 度与流程，有适宜的药品供应。储备。2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率 5%。3.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。【B】符合“C”，并1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于 10 15 日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。【A】符合“B”，并药品采购规范、储备适宜，无违规采购。4.14.2.2【C】建 立 药 品 质 量 监 控 体 1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责
11、人，职责明确。系，有效控制药品质量。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。【B】符合“C”，并1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。【A】符合“B”，并1.医院有药品质量监测网络（平台）。2.库房发出药品质量合格率 100%。97名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 17 页 -5 2.14.2.3【C】有
12、药品贮存制度，贮存药1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。品的场所、设施与设备符2.药品贮存基本设施与设备符合规定:根据药物性质和贮存量配臵有温、湿度合有关规定。控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。3.根据药品的性质、特点分别设臵冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设臵有验收、退药、发药等功能区域。4.
13、有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。5.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放臵，并作明确标示。8.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。9.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。【B】符合“C”，并药库面积符合相关规定。【A】符合“B”，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。4.14.2.4【C】执行
14、“特殊管理药品”1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照管理的有关规定。法律法规、规章制定相应的管理制度。2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设臵有“毒、麻、精“药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。3.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。5.有“特殊管理药品”的应急预案。【B】符合“C”，并1.药学部定期对“特殊管理药品”检查，至少每月 1 次。2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，
15、并严格实行。【A】符合“B”，并“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。4.14.2.5【C】对全院的急救等备用药1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）及各诊疗科室的急救等备用药品品进行有效管理，确保质管理和使用的制度与领用、补充流程。量与安全。2.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。98名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 17 页 -6【B】符合“C”，并药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并各科室备用急救
16、等备用药品统一储存位臵、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。4.14.2.6【C】落实药品调剂制度，遵守1.按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定药品调剂药品调剂操作规程，保障制度和操作规程。药品调剂的准确性。2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3.药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。4.调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；5.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。6.急诊有 24 小时的药学调剂服务。【B】符合“C”，
17、并1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。3.对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。4.调剂室面积符合相关规定。【A】符合“B”，并1.有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。2.有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。4.14.2.7【C】制剂的配制与使用符合1.医院配制制剂持有医院制剂许可证，取得制剂批准文号，有制剂质量标有关规定。准。2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。3.经省级药品监督管理
18、部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。【B】符合“C”，并有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。【A】符合“B”，并有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。4.14.2.8【C】有肠外营养液和危害药肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照静脉用药物等静脉用药的调配规集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程进行改善，有管理定。制度、有措施。【B】符合“C”，并1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。按照静脉用药99名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 17 页 -7 集中调配质量管理规范和静
19、脉用药集中调配操作规程相关规定进行管理与操作，有相关工作制度。2.有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。3.有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。4.集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。5.处方合格率 99%；二级库账物相符率99.9%。【A】符合“B”，并有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部门对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。4.14.2.9【C】有药品召回管理制度。1.有药品召回管理制度与处臵流程。2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，
20、妥善保存，收集保留所有原始记录。3.及时追回调剂错误的药品。4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。【B】符合“C”，并1.对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。2.对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。【A】符合“B”，并有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。4.14.2.10【C】建立完善的药品管理信1.有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符息系统，与医院整体信息合电子病历基本规范（试行）的相关规定，对药品价格及其调整、医保属系统联网运行。性等信息实现综合管理。2.有信息系统联网
21、的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。【B】符合“C”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。【A】符合“B”，并1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。4.14.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。4.14.3.1【C】临床药物治疗执行有关1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”
22、及“临法规、规章制度，遵循相床路径”等相关规定与程序。100名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 17 页 -8 关技术规范。2.有医师处方符合处方管理办法相关要求的制度与程序。3.有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。4.有超说明书用药管理的规定与程序。【B】符合“C”，并1.有对临床超说明书用药的监控措施和记录。2.医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。【A】符合“B”，并1.有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。2.改进措施落实情况有
23、追踪评价，有持续改进的成效。4.14.3.2【C】医师开具处方、应按照1.有根据处方管理办法，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处处方管理办法的要求方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。执行。2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定。【B
24、】符合“C”，并1.不合理处方 1%。2.处方药品通用名使用率达 100%。【A】符合“B”，并定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。4.14.3.3【C】护士抄（转）录用药医嘱1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。及执行给药医嘱应遵守2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。操作规程，必须经过核3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用对，确保准确无误。量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者
25、治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。【B】符合“C”，并1.给药前要尊重患者或监护人对药物使用的知情权。2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。【A】符合“B”，并有给药差错分析、整改和持续改进。101名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 17 页 -9 4.14.3.4【C】已开具处方，并遵医嘱使1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。用的药品应记入病历。2.护理人员对患者的每次给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【B】符合“C”，并病程记录中有明确的用药依据及分析。
26、【A】符合“B”，并临床药师为实施临床路径的住院患者建立药历。4.14.3.5【C】药师应按照处方管理办1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核法对处方进行适宜性审处方/用药医嘱是否规范、适宜。核、调配发药，对临床不2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。合 理 用 药 进 行 有 效 干 3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核预。医院有可行的监督机对，独立值班时双签字核对。制与措施。4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导
27、材料。6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。【B】符合“C”，并1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。2.调剂室年出门差错率 0.01%。3.由专（兼）职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。4.药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。【A】符合“B”，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人
28、负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。4.14.3.6【C】开展处方点评，建立药物1.有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组使用评价体系。织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2.每月至少抽查 100 张门急诊处方（其中自费处方 20 张）和 30 份出院病历进行点评。3.有精神科特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，有抗菌药物合理使用的处方点评。4.对不合理处方进行干预。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 17 页 -10【B】符合“C”，并1.每年开展 2 项以上专项药
29、物临床应用评价，每年每项评价不少于 4 次。2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。【A】符合“B”，并1.每年开展 3 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于 4 次。2.根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。4.14.4 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合 理使用基本药物，并有相应监督考评机制。4.14.4.1【C】医师、药师按照国家基1.按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有本药物临床应用指南、优先使用国家基本药物的相关规定。国 家 基 本 药 物 处 方 2.国家基
30、本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应集，优先合理使用基本目录”。药物，并有相应监督考评【B】符合“C”，并机制。有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。【A】符合“B”，并统计医院用药，国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规定。4.14.5 医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则、精神药品临床应用指 导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.1【C】抗菌药物与精神药品临1.院长是抗菌药物与精神药品临床应用管理第一责任人。床应用管理责任制。（）（1）将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2
31、）明确抗菌药物与精神药品临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物与精神药品临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物与精神药品应用控制指标。2.临床科负责人是本科抗菌药物与精神药品临床应用管理第一责任人。（1）将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物与精神药品应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌药物与精神药品临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物与精神药品合理应用责任状。【A】符合“B”，并1.按卫生行政部门规定向本辖区监
32、测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 17 页 -11 4.14.5.2【C】建立完善抗菌药物临床1.具有资质的感染专业医师。应用技术支撑体系。2.设臵临床微生物室，具有资质的微生物检验专业技术人员。3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。【B】符合“C”，并临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用。（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。【A】符合“
33、B”，并用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩。4.14.5.3【C】严格落实抗菌药物分级1.明确抗菌药物分级管理目录。管理制度。2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。【B】符合“C”，并1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。2.有效措施，保证分级管理制度的落实。【A】符合“B”，并1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。4.14.5.4【C】建立抗菌药物遴选和定1.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。期评估制度，加强抗菌药2.抗菌药物品种原则上不
34、超过 10 种。物购用管理。3.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。4.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。【B】符合“C”，并抗菌药物购用品种、品规结构合理。（1）头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规。（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。（4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规。（5）深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种。【A】符合“B”，并同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不
35、得超过 5 例次。4.14.5.5【C】抗菌药物临床应用相关抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理。104名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 11 页，共 17 页 -12 指标控制力度。（1）住院患者抗菌药物使用率不超过 5%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 5%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 10%。（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 5DDDs 以下。【B】符合“C”，并职能部门对抗菌药物临床应用有监管，发现存在的问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。2.职能部门抗菌药物临床应用指标实施信息化管理，实时
36、监测，数据及时更新。4.14.5.6【C】加强临床微生物标本检1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。测和细菌耐药监测。2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%。4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。【B】符合“C”，并职能部门对细菌耐药监测工作进行监管，发现存在的问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.住院病历与实验室记录结果证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。2.职能部门对细菌耐药监测工作实施信息化管理，实时监测，
37、数据及时更新。4.14.5.7【C】严格医师抗菌药物处方1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。权限和药师抗菌药物调2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。剂资格管理。（）3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”，并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。4.医师抗菌药物处方权限、药师抗菌药物调剂资格与管理要求保持一致。【A】符合“B”，并医师抗菌药物处方权限、药师抗菌药物调剂资格与管理要求保持一致。职能
38、部门对履行授权管理中存在问题与缺陷的改进成效进行评价，有记录。4.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。105名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 12 页，共 17 页 -13 4.14.6.1【C】实施药品不良反应和用1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。药错误报告制度，建立有2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点效的药害事件调查、处理监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。程序。3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，
39、做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【B】符合“C”，并1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【A】符合“B”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。4.14.6.2【C】有完善的突发事件药事1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现管理应急预案，药学人员良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确可熟练执行。规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目
40、录。【B】符合“C”，并1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。2.应急药品具有可及性和质量保证。【A】符合“B”，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。4.14.7 配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。4.14.7.1【C】开展以病人为中心、以合1.有根据医疗机构药事管理规定，建立临床药师制，为临床合理用药提供理用药为核心的临床药药学专业技术服务。学工作。2.在药学部门设臵临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。3.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服
41、务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。4.药师应审核处方和用药医嘱适宜性，对患者或监护人进行用药教育、指导安全用药。【B】符合“C”，并1.开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。2.结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。【A】符合“B”，并1.进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结，有临床药学工作106名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 13 页，共 17 页 -14 记录和持续改进措施。2.临床药师参与临床路径与病种质控工作。4.14.7.2【C】按规定配臵临床药师。1.临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专
42、业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。2.有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划。3.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间 85%。【B】符合“C”，并每 100 张病床与临床药师配比 0.6。【A】符合“B”，并1.每 100 张病床与临床药师配比 0.8。2.有临床药师与临床医师协作机制，提高合理用药水平。4.14.7.3【C】临床药师按其职责、任务1.临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的和有关规定参与临床药临床科室参加日常性药物治疗工作。物治疗。2.开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历
43、，且工作记录完整。3.参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。4.参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。5.审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。6.定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。7.对患者进行用药教育，指导安全用药。【B】符合“C”，并1.临床药师有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为。2.临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。【A】符合“B”，并医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求与措施。重点是“疑难、高危”患者。4.14.8 科主任与具备资质
44、的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。4.14.8.1【C】由科主任和具备资质的1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量人员组成的质量与安全和安全管理。管理小组负责质量与安2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全全管理工作。院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。【B】符合“C”，并1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提
45、出整改建议。107名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 14 页，共 17 页 -15【A】符合“B”，并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。4.14.8.2【C】对药剂科有明确的质量1.对药学部门有明确的质量与安全控制指标。与安全控制指标，科室能2.科室开展定期评价活动。开展定期评价活动，解读3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。评价结果，持续改进药事【B】符合“C”，并管理工作。科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。【A】符合“B”，并1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。2.临床
46、科室和患者满意度高。第六章医院管理一、依法执业评审标准评审要点6.1.1 依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.1.2.2【C】（医务部、护理部、感染办、药剂科、）医 院 开 展 法 律 法 规 教 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。育，有教育评价。2.每年至少开展 2 次法律法规全员培训。3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。【B】符合“C”，并1.进行培训教育评价，提高培训效果。2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 90%。【A】符合“B”，并员工对岗位相关的常用法律法规知晓100%。名师资料总结-精品资料
47、欢迎下载-名师精心整理-第 15 页，共 17 页 -16 6.6.5 执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招标投标法及政府采购相关 规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。6.6.5.1【C】（药剂科、设备部）按照相关规定建立详细1.按照规定建立药品及医疗器械采购制度和流程。的药品及医疗器械采购2.所有招标药品及医疗器械全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。制度和流程，有严格管理3.对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。和审批程序。【B】符合“C”，并有职能部门对招标采购工作进行全程监督管理。1836.9.7 加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一
48、次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。（设备部、药剂科）6.9.7.1【C】加强医用耗材（包括植入 1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及197类耗材）和一次性使用无相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。菌器械管理。2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。4.有不良事件监测与报告制度与程序。【B】符合“C”，并1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。【A】符合“B”，并 有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 16 页，共 17 页 -17 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 17 页，共 17 页 -