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1、1.3.4 根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.4.1【C】根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。（医务科、信息科负责）1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。医务科1、制度：报送数据与信息的制度与流程（包含保证信息真实可靠、完整的具体核查措施）2、信息报告问责制2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查
2、措施。信息科【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。医务科【A】符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：医务科（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。4.2.7 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4.2.7.1【】建立医疗质量控制、安 全 管 理 信 息 数 据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。（医务科、护理部、院感科负责，信息科负协助）1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。1、现场查看2、有关文件体现2.有指定的部门
3、负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。【】符合“”，并医疗质量控制、案例管理信息指标1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉；名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 12 页 -（6）医院感染；（7）病历质量；（8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷；（10）患者满意度等。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。医务科、护理部、
4、信息科【】符合“”，并鉴管记录1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。信息科帮忙2.抽查信息可信度可追踪溯源。信息科4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4.4.3.1【C】建立临床路径与单病种 质 量 管 理 信 息 平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。（信息科负责，医务科督促）临床路径与单病种质量信息的管理平台。【】符合“”，并职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。【】符合
5、“”，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。4.4.4.1【C】对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 12 页 -诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合
6、并症等指标 列 入 监 测 范 围。（信息科负责，医务科督促）2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【】符合“”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【】符合“”，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。4.4.6.1【C】有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）（信息科负责，医务科督促）有单病种质量指标信息台账。【】符合“”，并信息准确、可追溯
7、，相关措施落实到位。【】符合“”，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。4.4.6.2【C】专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）（信息科负责）专人负责上报单病种质量信息。【】符合“”，并1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【】符合“”，并抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。4.5.2.3【C】规范使用与管理抗菌药物。（医务科、药1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。1、抗菌药物管理制度、预警、监测、奖惩（汇编）名师资料总结-精品资料欢迎下载-名
8、师精心整理-第 3 页，共 12 页 -剂科负责，信息科协助）2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。2、病历资料3、抗菌药物分级管理制度、医师、药师培训证等级授权管理4、细菌耐药分析报告、病历资料、监测评估记录3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【】符合“”，并点评制度及记录落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合“B”，并1、监管记录（指标）2、抗菌药物管理1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。信息科
9、4.14.2.10【C】应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。（可选，县医院必选）（药剂科、信息科负责）1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。药剂科1、药品管理计算机软件系统，2、处方用药技术支持、药品查询系统查看3、查看2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。药剂科3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。药剂科【B】符合“”，并用药监控软件系统、查看有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新
10、。药剂科【A】符合“”，并1、查看2、监管记录1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。药剂科2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。药剂科4.19.5.2【】有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（院感办负1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。院感科1、多重耐药菌管理协作机制，落实方案2、耐药菌的趋势与抗菌药物敏2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。院感科名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 12 页 -责，医务科、检验科、药剂科、信息
11、科协助）感性报告【】符合“”，并1、对多种耐药菌管理定期联席会议制度（附信息通报流程），会议记录2、见 1，查看1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。院感科2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。院感科【】符合“”，并1、会议记录，查看，信息系统支持2、临床常见分离细菌株及其药敏情况报告1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。院感科2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
12、院感科二十三、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料4.23.1 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。4.23.1.1【C】按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。（病案科负责）1.设置病案科/室。病案科2、工作人员一览表3、医院任命文件4、实地查看2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。病案科3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。病案科4.配设计算
13、机系统等相应的设施、设备。病案科【B】符合“C”，并工作人员一览表高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。病案科【A】符合“B”，并主任任职资格，工作人员一览表1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。病案科2.非相关专业的人员病案科4.23.1.2【C】名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 12 页 -制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。（病案科负责）1.有病案工作制度和人员岗位职责。病案科1、病案工作制度和人员岗位职责2、病案工作流程3、提问2.有病案工作流程。病案科3.工作人员知晓本岗位
14、职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。院感科【B】符合“C”，并1、科室人员培训规划2、继续教育相关证明3、自查记录1.有人员培训的规划。院感科2.有参加病案专业继续教育的记录。院感科3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。院感科【A】符合“B”，并1、培训记录（上级培训）2、督导改进记录1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。院感科2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。院感科4.23.2 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.1【C】按规定为门诊、急诊
15、、住 院 患 者 写 书 符 合 病 历 书 写 基 本 规范要求病历记录。（医务科、病案科负责）1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。医务科1、实地查看2、医生工作站3、姓名索引，实地查看2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。医务科3.住院患者的姓名索引：病案科（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【B】符合“C”，并1、提问2、监管记录（医务科运行病历；病案科 终末病历；门诊部门诊病历）1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。医务科2.质量管理相关部
16、门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。医务科【A】符合“B”，并督导改进记录职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。医务科名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 12 页 -4.23.2.2【C】为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急 诊 留 观 病 历。（门诊部负责，医务科督促）1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。门诊部1、医生工作站2、实地查看4、实地查看2.为急诊留观患者建立病历。门诊部3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。门诊部4.建立医师工作站，有处方及检查化验
17、报告等查询功能。门诊部【B】符合“C”，并监管记录质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。门诊部【A】符合“B”，并督导改进记录职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。门诊部4.23.2.3【C】为每一位住院患者建立 并 保 存 病 案。（病案科负责）1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。病案科1、1、2、实地查看3、病案管理制度2.有唯一识别病案资料的病案号。病案科3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。病案科【B】符合“C”，并1、实地查看2、病案
18、管理制度，实地查看3、监管记录1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。病案科2.保证病案的完整性、连续性。病案科3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。病案科【A】符合“B”，并督导改进记录、实地查看、满意度调查职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。病案科4.23.2.4【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。病案科1、2、实地查看2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。病案科名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 12
19、 页 -住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。（病案科负责）【B】符合“C”，并1、2、3、实地查看；病历资料4、质控记录、监管记录1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。病案科2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病案科3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。病案科4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。病案科【A】符合“B”，并督导改进记录职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价
20、，监管与持续改进有成效。病案科4.23.2.5【C】病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。（医务科负责）1.病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。医务科1、病历资料2、提问2.相关人员知晓岗位职责。医务科【B】符合“C”，并1、病历资料2、质控记录1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。医务科2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。医务科【A】符合“B”，并督导改进记录用数据表明，病历质量改进有成效。医务科4.23.2.6【C】保 持 病 案 的 可 获 得性。（病案科负责)1.保持
21、病案的可获得性。院感科1、2、实地查看3、催还记录4、病案管理制度5、病案管理制度，抽查（日常质控记录）（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2.有 3 年病案存放的发展空间。病案科3.对未归的病案有催还的实际记录。病案科4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。病案科名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 12 页 -5.患者出院后，住院病历在7 个工作日之内回归病案科达90%。病案科【B】符合“C”，并1、抽查（日常质控记录）2、监管记录1.患者出院后，住院病历在3
22、个工作日之内回归病案科达90%。病案科2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。病案科【A】符合“B”，并1、抽查（日常质控记录）2、工作记录1.患者出院后，住院病历在2 个工作日之内回归病案科达95%，在 7 个工作日内回归病案科100%。病案科2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。病案科4.23.3 加强安全管理，保护病案及信息的安全性。4.23.3.1【C】医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。（病案科负责)1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案病案科1、病案质量与安全管理制度，应急预案及流程（流程图）2-4
23、、见 1 5、实地查看2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。病案科3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。病案科4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。病案科【B】符合“C”，并1、2、见 C 级 1 及科室工作分工3、质控记录1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。病案科2.指定专人负责安全管理。病案科3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。病案科【A】符合“B”，并监管记录职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。病案科4.23.5 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10 与手术操作分
24、类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 12 页 -4.23.5.1【C】采用卫生部发布的疾病分 ICD-10与手术操作分 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（）（病案科负责)1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。病案科1、实地查看2、编码人员资质证明、操作能力3、培训计划2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。病案科3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。病案科【B】符合“C”，并1、培训记录、实地查看2、自查记录1.落实培训计
25、划，提供技术支持，提升培训与教育质量。病案科2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。病案科【A】符合“B”，并1、自查记录前后对比2、提问；各专业常见病和分类与手术操作分类一览表3、实地查看1.编码员编码准确性不断提高。病案科2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。病案科3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。病案科4.23.5.2【C】建立出院病案信息的查询系统。（病案科负责，信息科支持)1.有出院病案信息的查询系统。病案科1、2、实地查看3、实地查看，病历首页上报信息2.病案首页内容完整、准确。病案科3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为
26、评审提供2 年以上完整信息。病案科【B】符合“C”，并1、实地查看2、病历首页上报信息1.查询系统资料完整、功能完善。病案科（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。病案科病案科【A】符合“B”，并病历首页上报信息能提供 5 年完整病案首页信息。4.23.5.3【C】病案科名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 12 页 -有 制 度 和 程 序 保 障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。（病案科负责)1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合卫生部关于修订住院病案
27、首页的通知要求。1、3、住院病历首页信息填写规定 卫生部关于修订住院病案首页的通知2、培训记录、提问4、病案室检查记录、查看2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。病案科3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。病案科4.“住院病历首页”各项信息的正确率 90%。病案科【B】符合“C”，并1、2、住院病历质控考核有关规定3、评价记录4、病案室检查记录、查看1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。病案科2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。病案科3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。病案科4.“住
28、院病历首页”各项信息的正确率95%。病案科【A】符合“B”，并1、监管记录2、病案室检查记录、查看1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。病案科2.“住院病历首页”各项信息的正确率98%。病案科4.23.6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。4.23.6.1【C】有 病 案 服 务 管 理 制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。（病案科负责)1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。病案科1、病案服务管理制度，规范与
29、程序2-4、病案管理制度5、借阅登记等相关资料2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。病案科3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。病案科4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。病案科5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。病案科【B】符合“C”，并实地查看病案服务能力不低于当年出院的病案人数。病案科名师资料总结-精品资
30、料欢迎下载-名师精心整理-第 11 页，共 12 页 -【A】符合“B”，并监管记录职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。病案科4.23.7 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范（试行）。4.23.7.1【C】医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合 电子病历基 本 规 范（试行）。（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单 位 为 必 选）（信息科负责）1.有电子病历系统建设方案与计划。信息科1、电子病历系统建设方案与计划（包括更新与升级的相关记录2、协调机制3、信息需求分析报告4、实地查看2.在院长主持
31、下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。信息科3.有具体措施、有信息需求分析文件。信息科4.建立电子病历系统。信息科【B】符合“C”，并实地查看电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范与电子病历基本规范（试行）要求。信息科【A】符合“B”，并病历质控平台有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。信息科4.23.7.2【C】由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。（医务科、病案科，信息科负责）1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。医务科1、管理规定2、见 1 3、见 1 及病历资料2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。医务科3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。医务科【B】符合“C”，并质控活动记录、质控简报等计算机打印病历的书写符合卫生部病历书写基本规范，按照病历管理要求进行质量控制。医务科【A】符合“B”，并督导改进记录有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。医务科名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 12 页，共 12 页 -