第二十三章腹部损伤.ppt

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1、第二十三章腹部损第二十三章腹部损伤伤现在学习的是第1页，共86页本章所需掌握内容本章所需掌握内容 腹部损伤的临床表现诊断腹部损伤的临床表现诊断 腹部损伤的鉴别诊断腹部损伤的鉴别诊断 腹部损伤的处理腹部损伤的处理 肝脾和肠破裂的诊断肝脾和肠破裂的诊断 腹部闭合性损伤的急救和治疗原则腹部闭合性损伤的急救和治疗原则 现在学习的是第2页，共86页现在学习的是第3页，共86页现在学习的是第4页，共86页一一.根据腹壁损伤分：根据腹壁损伤分：1.1.开放性损伤：开放性损伤：（1 1）穿透伤：有腹膜破损者）穿透伤：有腹膜破损者 有腹膜刺激征；有腹膜刺激征；有腹内组织、内脏自腹壁创口突出有腹内组织、内脏自腹壁

2、创口突出 （2 2）非穿透伤：无腹膜破损者）非穿透伤：无腹膜破损者 现在学习的是第5页，共86页现在学习的是第6页，共86页现在学习的是第7页，共86页现在学习的是第8页，共86页现在学习的是第9页，共86页现在学习的是第10页，共86页 入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、会入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、会阴部；阴部；腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能；伤的可能；出、入口与伤道不呈直线出、入口与伤道不呈直线 ；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。现在学习的是第11页，共86页2.2.闭合性损伤：闭合性

3、损伤：（1 1）局限在腹壁）局限在腹壁 （2 2）伴有脏器的损伤）伴有脏器的损伤现在学习的是第12页，共86页腹部损伤的分类腹部损伤的分类：二二.根据投射物分：根据投射物分：贯通伤：有入口、出口者贯通伤：有入口、出口者 盲管伤：有入口无出口者盲管伤：有入口无出口者三三.根据致伤源的性质分：根据致伤源的性质分：锐器伤：锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的锐器伤：锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的 钝性伤：钝性伤一般为闭合性损伤钝性伤：钝性伤一般为闭合性损伤四四.医源性损伤：医源性损伤：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。腹部损伤。现

4、在学习的是第13页，共86页主要是腹部闭合性损伤：主要是腹部闭合性损伤：1.1.腹部受伤、由钝性暴力引起。腹部受伤、由钝性暴力引起。2.2.下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。3.3.常见内脏损伤是脾破裂常见内脏损伤是脾破裂肠破裂肠破裂肝破裂。肝破裂。现在学习的是第14页，共86页腹部损伤的范围及严重程度、腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏是否涉及内脏、涉及什么内脏 暴力的强度暴力的强度(主要是单位面积受力大小主要是单位面积受力大小)、速度、速度、硬度、着力部位和作用力方向硬度、着力部位和作用力方向 内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变：

5、内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变：肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏更容易破裂暴力打击之后，比其他内脏更容易破裂脏器原来已有病理改变者更容易破裂脏器原来已有病理改变者更容易破裂肠道的固定部分肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更比活动部分更易受损；易受损；充盈的空腔脏器充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂比排空者更易破裂。现在学习的是第15页，共86页 单纯性腹壁损伤、挫伤无明显

6、的症状体单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体征。因损伤器官性质不同而异，分成二类征。因损伤器官性质不同而异，分成二类:腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂现在学习的是第16页，共86页 临床表现临床表现:1.1.腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂（1 1）内出血）内出血（主要）（主要）：面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。（2 2）腹膜刺激征）腹膜刺激征（次要）（次要）：压痛，反跳痛，肌紧张。压痛，

7、反跳痛，肌紧张。肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。腹膜刺激征。胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。(3)(3)腹部包块：腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血现在学习的是第17页，共86页 临床表现临床表现:2.2.空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂（1 1）主要主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征是腹膜炎症状：腹膜刺激征

8、（2 2）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕 血）血）及稍后出现的全身感染症状及稍后出现的全身感染症状（3 3）气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或）气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或消失消失 、肠麻痹、肠麻痹腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。现在学习的是第18页，共86页现在学习的是第19页，共86页 临床表现临床表现:3.3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂 出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出

9、现。出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂多发性损伤的临床表现则更为复杂 现在学习的是第20页，共86页诊断思路确定是否存在内脏损伤实质性脏器还是空腔脏器损伤是何脏器损伤（决定手术切口）是否有多发伤、联合伤、复合伤诊断遇有困难的处理？现在学习的是第21页，共86页 1.1.详细了解受伤史：详细了解受伤史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时，应询问陪同者。的急诊处理。受伤者不能答时，应询问陪同者。2.2.全身情况观察：全身情况观察：P P、R R、T

10、T、BPBP，注意休克情况。，注意休克情况。3.3.全面有重点的体格检查：全面有重点的体格检查：腹部压痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音界改变和腹部压痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。4.4.进行必要的化验：进行必要的化验：实质性脏器破裂出血实质性脏器破裂出血RBCRBC、HtHt、HbHb；空腔脏器破裂空腔脏器破裂WBCWBC ；泌尿道损伤泌尿道损伤血尿血尿 ；胰腺损伤胰腺损伤血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 现在学习的是第22页，共86页明确有无内脏损伤，必须做到明确有无内脏损伤，必须做到 详细询问受伤情况：详细询问受

11、伤情况：受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。间的病情变化和就诊前的急救措施等。生命体征变化：生命体征变化：测定体温、呼吸、脉率和血压，注意病人有无面色苍白，脉搏测定体温、呼吸、脉率和血压，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。全面而有重点的体格检查：全面而有重点的体格检查：腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；肝浊音界缩小或腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；肝浊音界缩小或消失；腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检消失；腹

12、部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检。现在学习的是第23页，共86页有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现明显的失血性休克表现者；早期出现明显的失血性休克表现者；有明显的腹膜刺激征有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者；者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减

13、弱或消失者；腹部出现移动性浊音者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。或波动感，或指套染血者。现在学习的是第24页，共86页 实质性脏器破裂：内出血实质性脏器破裂：内出血 空腔脏器破裂：腹膜炎空腔脏器破裂：腹膜炎 实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂：实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂：出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。明确是哪一类脏器破裂明确是哪一类脏器破裂 现在学习的是第25页，共86页实质脏器空腔脏器病理内出血细菌感染腹痛较轻较重腹膜刺激征较轻较重

14、休克类型失血性感染性休克出现早迟血常规Rbc，Hb Wbc 腹穿不凝血消化液、脓液腹穿液涂片Rbc为主脓细胞为主现在学习的是第26页，共86页 有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。系脏器损伤。有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者）

15、，提示上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。现在学习的是第27页，共86页 鉴别肝脾受伤部位右上腹、右季肋左上腹疼痛部位右上腹全腹左上腹全腹腹壁挫伤部位右上腹、右季肋左上腹、左季肋压痛明显部位右上腹左上腹合并肋骨骨折右季肋左季肋腹穿液胆汁试验可呈阳性阴性呕血可有、混有胆汁一般无腹膜刺激征较重较轻现在学习的是第28页，共86页 腹内某一脏器有多处破裂；腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合除腹部损伤外，尚有腹部以外的合

16、 并损伤；并损伤；腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部以外损伤累及腹内脏器。现在学习的是第29页，共86页 实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。增高。空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升。空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。值多有升高。泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。现在学习的是第30页，共86页 四四.诊断不明时处理诊断不明时处理

17、:肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达9090左右左右。可发现直径。可发现直径1 12cm2cm的实质内血肿，并可发现脏器包的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。膜连续性中断和实质破裂等情况。腹腔积液：每腹腔积液：每lcmlcm液平段，腹腔积液约有液平段，腹腔积液约有500ml500ml 空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，其空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区在声像图上表现为亮区现在学习的是第31页，共86页 隔下新月型游离气体隔下新月型游离气体花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积

18、聚花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破裂：胃向右移、横结肠向下移脾破裂：胃向右移、横结肠向下移 肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失 选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充可见动脉相的造影剂外漏、实质相的血管

19、缺如及静脉相的早期充盈。盈。现在学习的是第32页，共86页 对软组织和实质性器官的分辨力较高：对软组织和实质性器官的分辨力较高：CTCT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。器损伤的诊断帮助较大。对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。现在学习的是第33页，共86页 肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值 ECTECT对胃肠道出血的定位，具有更简便、更对胃肠道出血的定位，具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血

20、量少于准确和更经济等优点。每分钟出血量少于1ml1ml者也可测出。者也可测出。间断性出血：可选用在血循环中滞留时间间断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长的较长的99m99mTcTc红细胞标记法。红细胞标记法。现在学习的是第34页，共86页 抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。增高。抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不

21、凝。脱纤维作用而使血不凝。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。腔灌注术。现在学习的是第35页，共86页腋现在学习的是第36页，共86页 灌入灌入5005001000ml1000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：微镜下检查，符合下列任一项为阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液；物或内脏膀胱破裂有尿液；显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过100000/mm100000/mm3 3，或白，或白 细胞

22、计数超过细胞计数超过500/mm500/mm3 3；淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单位；索氏单位；灌洗液中发现细菌者。灌洗液中发现细菌者。现在学习的是第37页，共86页现在学习的是第38页，共86页现在学习的是第39页，共86页 腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术 腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口 腹膜后血肿：腹膜后血肿：后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。现在学习的是第40页，共86页 诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏诊断已明确，为轻度

23、的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。通过上述各项检查，一时不能确定有通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。无内脏损伤者。对于这些病例，在进行非手术治疗的同对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。时，应进行严密的病情观察。现在学习的是第41页，共86页现在学习的是第42页，共86页现在学习的是第43页，共86页现在学习的是第44页，共86页 现在学习的是第45页，共86页（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；）肠蠕动音逐渐减

24、少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者；加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者；物者；（8）胃肠出血不易控制者胃肠出血不易控制者；现在学习的是第46页，共86页救治顺序和原则：救治顺序和原则：现在学习的是第47页，共86页现在学习的是第48页，

25、共86页现在学习的是第49页，共86页现在学习的是第50页，共86页1.脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占各种腹部损伤的各种腹部损伤的40。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。2.分型：分型：中央型破裂中央型破裂破在脾实质深部破在脾实质深部 被膜下破裂被膜下破裂破在脾实质周边部破在脾实质周边部 真性破裂真性破裂破损累及被膜破损累及被膜 延迟性破裂延迟性破裂有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破 裂，常发生在外伤后裂，常发

26、生在外伤后12周。周。现在学习的是第51页，共86页1.腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2.内出血征象：面色苍白、脉搏加快、内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克；休克；3.腹膜刺激征；腹膜刺激征；4.移动性浊音（）、腹穿有血。移动性浊音（）、腹穿有血。5.Hb、Ht、RBC持续下降。持续下降。现在学习的是第52页，共86页 一经诊断，即刻手术。一经诊断，即刻手术。1、脾切除术：出血多，可以先控制出血后、脾切除术：出血多，可以先控制出血后 再进行脾切除术；再进行脾切除术；2、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；3、脾修补术：、脾修补术

27、：也可采用经腹腔镜电灼止血也可采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口或缝合裂口 4、脾切除自体脾移植术。、脾切除自体脾移植术。现在学习的是第53页，共86页现在学习的是第54页，共86页现在学习的是第55页，共86页 肝破裂在各种腹部损伤中约占肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。肝硬化等慢性病变时发病率较高。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多。右肝破裂较左肝为多。肝外伤的病理分类：肝外伤的病理分类：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿中央型裂伤：易发

28、展为继发性肝脓肿深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能现在学习的是第56页，共86页1.同脾破裂，但受伤部位在右侧；同脾破裂，但受伤部位在右侧；2.肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征较脾破裂时明显；激征较脾破裂时明显；3.肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出 现黑便或呕血；现黑便或呕血；4.继发性肝脓肿：中央性破裂。继发性肝脓肿：中央性破裂。现在学习的是第57页，共86页原则：原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、彻底清创、

29、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流建立通畅的引流。现在学习的是第58页，共86页：手术切口应足够大，充分显露肝手术切口应足够大，充分显露肝 阻断入肝血流吸尽腹腔内积血阻断入肝血流吸尽腹腔内积血:在正常人，常温下阻在正常人，常温下阻断入肝血流的断入肝血流的安全时限可达安全时限可达3030分钟左右分钟左右；肝有病理改；肝有病理改变变(如肝硬变如肝硬变)时，不要超过时，不要超过1515分钟分钟。迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的脏面和膈面半肝的脏面和膈面 显露第二或第三肝门显露第二或第三肝门:如果在入肝血流完全阻断情况下如果在入肝血流完

30、全阻断情况下，肝裂口仍有大量出血，说明有肝静脉或腔静脉损伤，肝裂口仍有大量出血，说明有肝静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口，压迫止血，并迅速剪开受伤侧。以纱布垫填塞伤口，压迫止血，并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带予以查清肝的冠状韧带和三角韧带予以查清现在学习的是第59页，共86页 单纯缝合修补单纯缝合修补:单纯裂伤，裂口深度小于单纯裂伤，裂口深度小于2cm 彻底清创和止血彻底清创和止血:出血和断裂的胆管逐一结扎出血和断裂的胆管逐一结扎 如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以结扎肝固有如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以结扎肝固有 动脉动脉其分支；其分支；如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重的病

31、人，可将损伤的肝如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重的病人，可将损伤的肝组织整块切除或肝叶切除术，尽可能的保留健康肝组织，切组织整块切除或肝叶切除术，尽可能的保留健康肝组织，切面的血管和胆管均应妥善结扎；面的血管和胆管均应妥善结扎；较大的血管较大的血管(门静脉、肝静脉门静脉、肝静脉)支或肝管损伤支或肝管损伤:修补；修补；填塞止血：填塞止血：在无条件进行上述手术，创口内填入大网膜、明胶海绵在无条件进行上述手术，创口内填入大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉以后，、氧化纤维或止血粉以后，纱条填塞纱条填塞另另 戳创引出，手戳创引出，手术后术后5日起每日抽一段，日起每日抽一段，710日抽完。日抽完。：现在学

32、习的是第60页，共86页 在创面或肝周留置引流在创面或肝周留置引流:以引流出渗以引流出渗 出的血液和胆汁。出的血液和胆汁。现在学习的是第61页，共86页 非手术治疗的指征：非手术治疗的指征：入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在血液动力学稳定，收缩压在90mmHg90mmHg以上，脉率低于以上，脉率低于100100次次/分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。B B超或超或CTCT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(量度量度)未发现其他内脏合并伤。未发现其他内脏合并伤。现在学习的

33、是第62页，共86页非手术治疗成功的标准：非手术治疗成功的标准：经输液或输血经输液或输血300300500ml500ml后，血压和脉率后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。很快恢复正常，并保持稳定。反复反复B B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。内积血量未增加或逐渐减少。现在学习的是第63页，共86页现在学习的是第64页，共86页 占腹部损伤的占腹部损伤的 1 2；损伤的原因：往往是由于车把、汽车方向损伤的原因：往往是由于车把、汽车方向盘等撞击上腹部所致。如暴力直接作用于盘等撞击上腹部所致。如暴力直接作用于上腹中线，损伤常在胰的颈、体部

34、；如暴上腹中线，损伤常在胰的颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，则多伤在胰尾。腹部力作用于脊柱左侧，则多伤在胰尾。腹部开放性火器贯通伤和锐器刺伤多伴有胰腺开放性火器贯通伤和锐器刺伤多伴有胰腺和其他脏器的合并伤。和其他脏器的合并伤。常并发胰瘘；胰损伤的死亡率在常并发胰瘘；胰损伤的死亡率在 20。现在学习的是第65页，共86页1.损伤部位：上腹部挤压伤。损伤部位：上腹部挤压伤。2.腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛和肌紧腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛和肌紧张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊肿。，或形成胰腺假性囊

35、肿。淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。B型超声：胰腺回声不匀和胰腺周围积血、积液。型超声：胰腺回声不匀和胰腺周围积血、积液。CT扫描：显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液扫描：显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液剖腹探查：剖腹探查：严重挫裂伤或断裂；严重挫裂伤或断裂；胰腺附近有血肿，应将血肿切开，胰腺附近有血肿，应将血肿切开，检查胰腺。检查胰腺。现在学习的是第66页，共86页 原则原则:彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤伤 全面探查，弄清伤情全面探查，弄清伤情:切断胃结肠韧带探查胰腺的腹侧面，

36、按切断胃结肠韧带探查胰腺的腹侧面，按KocherKocher方法方法将十二指肠第二段掀起探查胰头的背面及十二指肠，将十二指肠第二段掀起探查胰头的背面及十二指肠，必要时切开必要时切开TreitzTreitz韧带探查胰体部及十二指肠第三韧带探查胰体部及十二指肠第三、四段。、四段。确定有无主胰管破损或断裂确定有无主胰管破损或断裂:现在学习的是第67页，共86页1.胰腺部分破裂而主胰管未断者：作修补；胰腺部分破裂而主胰管未断者：作修补；2.胰体尾断裂：行胰体尾切除，头侧主胰管结扎，缝胰体尾断裂：行胰体尾切除，头侧主胰管结扎，缝合胰腺断面。合胰腺断面。3.胰头断裂：结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端，胰头断裂

37、：结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端，胰尾侧胰尾侧断端行空肠断端行空肠Roux-y吻合术。吻合术。4.放置引流：放置引流：710天。天。5.有胰瘘者：禁食给予全胃肠外静脉营养，有胰瘘者：禁食给予全胃肠外静脉营养，应用应用 生生长抑素长抑素 现在学习的是第68页，共86页现在学习的是第69页，共86页：十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。如果发生，多见于十二指肠二部率很低。如果发生，多见于十二指肠二部、三部。、三部。十二指肠十二指肠周围解剖关系复杂，生理学上又周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏极为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏

38、器的损伤为难。器的损伤为难。现在学习的是第70页，共86页1上腹部外伤史。上腹部外伤史。2严重的腹膜后感染症状：严重的腹膜后感染症状：损伤在腹膜后部分，早期无明显的症状，以后损伤在腹膜后部分，早期无明显的症状，以后 向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏 松组织内扩散，导致腹膜后的感染，表现为持松组织内扩散，导致腹膜后的感染，表现为持 续、进行性右上腹和腰背部疼痛。续、进行性右上腹和腰背部疼痛。3腹膜炎症状：腹膜炎症状：破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流 入腹腔而早期引起腹膜炎。入腹腔而早期引起腹膜炎。现在

39、学习的是第71页，共86页4.血性呕吐：血性呕吐：5.X线：线：右肾和腰大肌轮廓模糊；右肾和腰大肌轮廓模糊；腹膜后气泡，积气多时，肾脏轮廓清；腹膜后气泡，积气多时，肾脏轮廓清；口服造影剂时见外溢；口服造影剂时见外溢；6.肠内指检可在骶前扪及捻发音，提示气体达到肠内指检可在骶前扪及捻发音，提示气体达到 盆腔腹膜后组织；盆腔腹膜后组织；手术探查：手术探查：十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁黄染或在横结肠十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁黄染或在横结肠系膜根部有捻发音，此时应即切开十二指肠外侧后腹膜系膜根部有捻发音，此时应即切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横或

40、横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部部。现在学习的是第72页，共86页1十二指肠壁间血肿：保守治疗十二指肠壁间血肿：保守治疗。2十二指肠破裂十二指肠破裂 修补术：十二指肠破裂口不大时修补术：十二指肠破裂口不大时 补片术：裂口大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂补片术：裂口大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁上；或处，并将裂口边缘缝在空肠壁上；或RouxenY吻合吻合法修补裂口法修补裂口3完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合4.4.十二指肠损伤合并胰腺损伤时：十二指肠损伤合并胰腺损伤时：可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除

41、术可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术 现在学习的是第73页，共86页4.合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二指肠吻合。指肠吻合。十二指肠第二段损伤，需加作胆十二指肠第二段损伤，需加作胆总管切开，并放置总管切开，并放置T管引流至少管引流至少2周周 5.十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减压手术：压手术：如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、远侧十二指肠的减压，以及胆囊造瘘或胆总远侧十二指肠的减压，以及胆囊造瘘或胆总管造瘘等管造瘘等6.修补周围放置引流：修补周围放置引流：现在学习的

42、是第74页，共86页现在学习的是第75页，共86页现在学习的是第76页，共86页小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤1腹部外伤史：腹部外伤史：2腹膜炎症状：腹膜炎症状：3气腹征：气腹征：但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。状。现在学习的是第77页，共86页应即刻手术。应即刻手术。1单纯修补术：破口小时。单纯修补术：破口小时。2小肠切除吻合术：小肠切除吻合术：裂口

43、较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严 重者；重者；小肠管有多处破裂者；小肠管有多处破裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。现在学习的是第78页，共86页现在学习的是第79页，共86页 结肠损伤发病率较小肠为低结肠损伤发病率较小肠为低 结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜

44、后感染。诊，常常导致严重的腹膜后感染。现在学习的是第80页，共86页1腹部外伤史；腹部外伤史；2严重的腹膜炎症状：因结肠内容物液严重的腹膜炎症状：因结肠内容物液 体成分少而细菌含量多；体成分少而细菌含量多；3严重的腹膜后感染；严重的腹膜后感染；4气腹征：气腹征：现在学习的是第81页，共86页1一期修补：一期修补：裂口小、腹膜污染轻、全身情况良好。裂口小、腹膜污染轻、全身情况良好。2一期切除吻合术：一期切除吻合术：同上，主要限于右半结肠。同上，主要限于右半结肠。3肠造口、肠外置或一期切除吻合或修肠造口、肠外置或一期切除吻合或修 补，近侧行造口术，补，近侧行造口术，34周后再关闭周后再关闭造口。适

45、应破口大、污染重。造口。适应破口大、污染重。现在学习的是第82页，共86页现在学习的是第83页，共86页直肠上段在盆腔底腹膜反折之上、下段则直肠上段在盆腔底腹膜反折之上、下段则在反折之下、损伤后表现是不同的在反折之下、损伤后表现是不同的1.直肠损伤在腹膜反折以上：直肠损伤在腹膜反折以上：（1）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛；（2）有消化道穿孔的气腹征：）有消化道穿孔的气腹征：2.直肠损伤在腹膜反折以下：直肠损伤在腹膜反折以下：主要表现为肛周感染，直肠周围感染，主要表现为肛周感染，直肠周围感染，直肠检可以扪及直肠破裂口。直肠检可以扪及直肠破裂口。现在学习的是第84页，共86页1.腹膜反折以上：腹膜反折以上：剖腹手术：直肠破裂口修补，同时行乙状剖腹手术：直肠破裂口修补，同时行乙状 结肠造口术，结肠造口术，23个月以后闭合造口。个月以后闭合造口。2.腹膜反折以下：腹膜反折以下：修补直肠破口；修补直肠破口；充分引流直肠周围间隙以防感染扩散；充分引流直肠周围间隙以防感染扩散；乙状结肠造口至直肠创口愈合，二期关闭乙状结肠造口至直肠创口愈合，二期关闭 造口。造口。现在学习的是第85页，共86页 现在学习的是第86页，共86页