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1、第1页，此课件共61页哦第2页，此课件共61页哦 一、背景一、背景 (一)根除Hp的益处 1消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。第3页，此课件共61页哦v胃溃疡胃溃疡第4页，此课件共61页哦v球部溃疡球部溃疡第5页，此课件共61页哦v球部溃疡球部溃疡第6页，此课件共61页哦 2胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤：是一 种少 见的胃恶性肿瘤，80以上Hp阳性的早期 (病变局限于黏膜和黏膜下层)、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下
2、层者疗效降低。根除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方法。第7页，此课件共61页哦vMAIT淋巴瘤淋巴瘤第8页，此课件共61页哦vMAIT淋巴瘤淋巴瘤第9页，此课件共61页哦vMAIT淋巴瘤淋巴瘤第10页，此课件共61页哦 3Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良(nonulcerdyspepsia，NUD)或功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)，这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。NUD和 FD在诊断标准上存在差异(症状、病程)，但在临床实践中常将NUD作为广义的FD，未严格区分。一 些国际性共识多将NUD作为Hp根除指征。根
3、除Hp可使11215的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗。此外，根除Hp还可预防消化性溃疡和胃癌。第11页，此课件共61页哦 4慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂：Hp感染者中最终有1发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是 非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。有肠化生者亦可诊断为萎缩(化生性萎缩)，异型增生多伴有萎缩和(或)肠化生。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生之前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。第12页，此课件共61页哦 5早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术
4、胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至l0年生存率很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变(异型增生)内镜下切除者根除Hp对预防胃癌也是有益的。第13页，此课件共61页哦v胃癌胃癌第14页，此课件共61页哦v胃癌胃癌第15页，此课件共61页哦6长期服用质子泵抑制剂(PP1)：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH值上升，有利于Hp由胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。Hp感染蒙古沙鼠模型研究 显示
5、，PPl可加速或增加胃癌的发生。第16页，此课件共61页哦 7胃癌家族史：除少数(约13)遗传性弥漫性胃癌外 ，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，遗传易感性虽难以改变，但根除Hp可消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。第17页，此课件共61页哦 8计划长期服用非甾体消炎药(NSAIDs)(包括低剂量阿司匹林)：Hp感染和服用NSAIDs(包括阿司匹林)是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。Hp感染、服用NSAIDs和(或)低剂量阿司匹林者发生胃十二指肠溃疡的风险增加；在长期服用NSAIDs和(或)低剂量阿司匹林前根除Hp可降低服
6、用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险 。然而，仅根除Hp不能降低正在接受长期NSAIDs治疗者的胃十二指肠溃疡发生率，此类患者除需根除 Hp外，还需持续PPI维持治疗。第18页，此课件共61页哦 9其他：许多证据表明，Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可升高血红蛋白水平。根除Hp可使50以上特发性血小板减 少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura)患者的血小板计数上升。随机对照研究证实，根除Hp对淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉有效。多项病例报道称，根除Hp对M6n6trier病的治疗有效。这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法，根除Hp显
7、示有效，值得推荐。其他一些胃外疾病与Hp感染的相关l生尚待更多研究证实。第19页，此课件共61页哦1O个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医师严格评估。年龄I45岁或有报警症状者不予支持根除Hp，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道癌、掩盖病情、药物不良反应等。第20页，此课件共61页哦(二)尚存在争议的问题 1Hp“检测和治疗”策略：一些Hp感染处理的共识推荐对新发生或未调查的消化不良患者实施“检测和治疗”策略 卫。具体方法为：年龄95。因此，在上述情况下，如Hp检测阴性，应高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠的结果。第4
8、0页，此课件共61页哦 一一、背景背景 1流行病学和耐药率调查：流行病学调查表明，我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达4060。推荐用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达 6070，克拉霉素达 2038，左氧氟沙星达 30 38，耐药显著影响根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低(15)。第41页，此课件共61页哦 2标准三联疗法的根除率：随着Hp耐药率的上升，标准三联疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)的根除率已低于或远低于80。标准三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d，根除率仅能提高约5。第42页，此课件共61页哦3国际上新推荐的根除方案
9、及其在我国的根除率：为提高Hp根除率，近年来国际上又推荐了一些根除方案，包括序贯疗法(sequentialtherapy)(前5dPPI+阿莫西林，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d)、伴同疗法(concomitanttherapy)(同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑)和左氧氟沙星三联疗法(PPI+左氧氟沙星+阿莫西林)。在我国多中心随机对照研究中，序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势。伴同疗法我 国缺乏相应资料，铋剂四联疗法的疗效可与伴同疗法媲美，且后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物的不良反应，还使治疗失败后抗菌药物的选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，
10、否则不推荐伴同疗法。左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对照研究中亦未显示优势，这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。第43页，此课件共61页哦4在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案再次受到重视：经典的铋剂四联方案(铋剂+PPI十四环素+甲硝唑)的疗效再次得到确认。2012年最 新Maastricht-4共识指出，在克拉霉素高耐药率(1520)地区，一线方案首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，则推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉素低耐药率地区，除推荐标准三联疗法外，亦推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍可普遍获得铋剂，应充分利用这一优势。第44
11、页，此课件共61页哦 5铋剂的安全性：目前世界上不少国家和地区已不能获得单独的铋剂(因剂型、剂量、疗程等原 因，早年因不良反应率较高而退出市场)，但新的含铋混合制剂(将枸橼酸铋钾、四环素和甲硝唑置于同一胶囊中，商品名为Pylera)已在试验和推广 中。铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案相比，仅粪便颜色(铋剂方案粪便为黑色)有差异，提示短期(12周)服用铋剂安全性相对较高。临床应用时仍需注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。第45页，此课件共61页哦6根除Hp抗菌药物的选择：用于根除Hp治疗 的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不易产生耐
12、药(可重复而克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药(原则上不可重复应用)。在选择抗菌药物时应充分考虑药物的耐药特性。铋剂、PPI与抗菌药物联合应用可在较大程度上克服Hp对甲硝唑、克拉霉素的耐药，但是否可克服氟喹诺酮类药物耐药尚不清楚。第46页，此课件共61页哦 7经典铋剂四联方案的拓展：除上述经典铋剂四联方案外，还可将铋剂加入：PPI+阿莫西林+克拉霉素，或 PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物，以组成四联方案。、方案有不加铋剂的直接对照研究，加入铋剂后可使根除率提高约814，铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素14d疗程的方案可在较大 程度上克
13、服克拉霉素耐药。PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物的方案缺乏加与不加铋剂的直接对照研究，但PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物+铋剂四联方案作为补救治疗(reseuetherapy)，已在多项研究中显示安全、有效。第47页，此课件共61页哦 (一)根除方案组成 推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法(剂量和用法见表2)，抗菌药物组成方案有4种:阿莫西林+克拉霉素；阿莫西林+左氧氟沙星；阿莫西林+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。第48页，此课件共61页哦 这4种抗菌药物组成方案中，3种治疗失败后 易产生耐药的抗菌药物(甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星)分别属于不同方案，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃
14、唑酮有重复。这些方案的优点是：均有相对较高的根除率；任何一种方案治疗失败后，即使不行药敏试验，亦可再选择一种其他方案治疗。方案和疗效稳定、价廉，潜在的不良反应发生率可能稍高；方案不良反应发生率低，费用取决于 选择的克拉霉素；方案费用和不良反应发生率取 决于选择的左氧氟沙星。第49页，此课件共61页哦 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：克拉霉素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑。组成方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿 莫西林的方案(见表2)。需注意的是，青霉素过敏 者初次治疗(initialtherapy)失败后，抗菌药物选择 余地小，应尽可能提高初次
15、治疗根除率。第50页，此课件共61页哦方案抗菌药物1抗菌药物21234a4b阿莫西林1000mg,2次/d阿莫西林1000mg,2次/d阿莫西林1000mg,2次/d四环素750mg,2次/d四环素750mg,2次/d克拉霉素500mg,2次/d左氧氟沙星500mg,1次/d或200mg,2次/d呋喃唑酮100mg,2次/d甲硝唑400mg,2次/d或3次/d呋喃唑酮100mg,2次/d第51页，此课件共61页哦 注：推荐的四联方案为：标准剂量PPI+标准剂量铋剂(2次d，均为餐前0.5h服用)十2种抗菌药物(餐后即服)；标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg(Maastrich
16、t共识推荐20mg)、奥美拉唑2Omg、兰索拉唑3Omg、泮托拉唑4Omg，2次d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾 220mg，2次d 第52页，此课件共61页哦 对铋剂有禁忌者或经证实Hp耐药率仍较低的地区，可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同法。第53页，此课件共61页哦 上述4种对非青霉素过敏者推荐的方案均有较 高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案。具体操作应根据药物的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中一种方案作为初次治疗。如初次治疗失败，可在剩余方案中 再选择一种方案进行补救治疗。第54页，此课件共61页哦 鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度
17、上提高疗效，故推荐的疗程为10d或14d，放弃 7d方案。第55页，此课件共61页哦 如果经过上述四联方案中的2种方案治疗，疗 程均为10d或 14d，失败后再次治疗时，再失败的可能性很大。在这种情况下，需再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎(严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等)或有胃癌家族史者，根除Hp获益较大。根除方案的选择需由有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上精心设计。如有条件，可进行药敏试验，作用可能有限。第56页，此课件共61页哦 1强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史(克拉
18、霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药)、吸烟(降低疗效)、药物过敏史和潜在不良反应(阿莫西林等)、根除适应证(消化性溃疡根除率高于NUD，不同适应证获益大小存在差异)、伴随疾病(影响药物代谢、排泄，增加不良反应)和年龄(高龄患者药物不良反应发生率增加，而某些根除适应证的获益降低)等。第57页，此课件共61页哦2根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如为补救治疗，建议间隔23个月。3告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性。第58页，此课件共61页哦4抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI的抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等因素影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。第59页，此课件共61页哦 1联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡，是否可提高根除率有待进一步研究。第60页，此课件共61页哦 2中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高Hp根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。第61页，此课件共61页哦