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1、 南方医科大学 2009 级博士学位论文 脑动静脉畸形出血原因分析及血管内治疗的临床研究 Clinical research on the factors of hemorrhage and endovascular treatment of cerebral-arteriovenous malformations 2013 年 5 月 24 曰 广州 r 博士学位论文 脑动静脉畸形出血原因分析及血管内治疗 的临床研究 博士研究生 .“ 罗斌 指导教师：段传志 摘要 研究背景 脑动静脉畸形是由于缺乏正常的毛细管床，脑的动脉血管和静脉血管之间 直接形成血管篓的血管异常，在脑血管造影上， AVM
2、多表现为扩张的供血动脉 和扭曲变形的引流静脉相互缠绕紧密结合在一起的团块 1。动静脉异常分流， 病灶引流静脉提前显影是脑动静脉畸形的特点。 AVM 发病的主要症状是出血、 癫痫和头痛及其他局灶性神经功能障碍，可以单独存在，也可合并发生 2。 Brown RD Jr 等对特定人群的 27 年的研究报道， .脑 AVM 的病人中 65%首发症状表现 为出血，所有出血病人中按出血人数的多少依次为脑实质出血、蛛网膜下腔出 血、脑室出血或这些部位的混和性出血 3,4。 C Stapf 等对纽约 890 万人口在 1996 年到 1999 年的脑动静脉畸形诊断病例的回顾性研究的报告中，首次确诊为脑出 血的
3、脑动静脉畸形占所有病人的 SSa/fPoyeeTung 等人发现，病变一旦出血， 说明病灶血管结构已处于不稳定状态，容易发生再次出血 m。本研究回顾性统 计分析珠江医院 2001-1 至 2012-1 脑动脉畸形合并出血患者相关危险因素，采 用统计学方法，明确动静脉畸形出血原因及有主要预警作用的因素，同时探讨 不同治疗栓塞剂型对动静脉畸形治疗效果，及评价其疗效。 第一章脑动静脉畸形出血相关因素分析 研究背景 脑 AVM 最严重和最常见的症状是颅内出血，导致脑动静脉畸形出血的原因 众多，可能与出血相关的临床危险因素有年龄、性别、高血压、高血脂、高血 摘要 糖 s m，与血管构筑因素相关因素有畸形
4、部位、大小、供血动脉的来源、数量、 扭曲程度、直径、供血方式、畸形团的位置、大小、形态、引流静脉的数量、 直径、引流方式、引流路径、是否伴随的血管瘤等等 u nl2，但目前缺乏系统性 的研究分析，因此，有必要全面深入探讨脑 AVM 的出血危险因素。 目的 探讨临床和血管构筑相关因素对脑动静脉畸形出血的影响。 方法 珠江医院近十年以来临床资料及影像学资料齐全的诊断为脑 AVM 的患者共 计 312例，脑出血组 AVM(病例组 ） 168 例，其中男性 86 例，女性 82 例，年龄 12-68 岁，非脑出血组 （ 对照组，患者以癲痫、头痛、神经功能缺失为发病症状 ） 144 例 ，男性 81 例
5、，女性 63 例，年龄 8-71 岁。分析比较两组间临床相关风险因素年龄、 性别、高血压、高血脂、高血糖、妊娠以及血管构筑相关风险因素 AVM 部位、 大小、形态、供血动脉类型、引流静脉类型、伴随动脉瘤等的差异，先采用单 因素分析，筛选出相关的危险因素，再用多因素 logistic 回归分析上述因素与脑 AVM 出血的关系，总结脑 AVM 出血的主要风险因素及保护性因素。 结果 AVM 直径会 6 cm (OR2.006， 95% C.I 1.286-3.128),深部静脉引流 (OR1.679, 95% C.I 1.146-2.460)，单支引流静脉引流 （ OR3.684, 95%C.I
6、2.554-5.315) 位于深部的 （ OR 2.372, 95% C.I 1.175-4.787)，患有高血压 （ OR 3.433, 95% C.I 1.812-6.503)是脑动静脉畸形出血的危险因素。 结论 位于深部、大型、单一静脉引流、引流方式为深部引流以及高血压为脑动 静脉畸形破裂出血的危险因素。 关键词 脑动静脉畸形 出血 II 博士学位论文 第二章脑动静脉畸形的血管内栓塞治疗 研究背景 目前对于脑动静脉畸形的治疗手段主要有手术治疗、血管内介入治疗、放 射治疗。上述治疗方术即可相互结合，也可单独采取其中之一的治疗方式。随 着新型血管内栓塞剂 ONXY 及 Glubran 的广泛
7、使用，以及较好的治疗效果，血 管内栓塞治疗越来越成为脑动静脉畸形主要的治疗方式。 目的 探讨 ONXY 和 Glubran 两种不同栓塞剂在不同分级的脑动静脉畸形的栓塞 方法及比较它们的疗效、优缺点。 方法 选取 2006 年 1 月一 2012 年 1 月在南方医科大学珠江医院神经外科住院行 介入治疗的脑动静脉畸 138 例，均为单一动静脉 畸形。其中经 Glubran 栓塞治 疗组 78 例，总共 146 次栓塞， ONYX 栓塞治疗组 60 例， 112 次栓塞，男性 86 例，女性 52 例，年龄8-67 岁，平均 36.5 岁。回顾分析患者住院记录、手术记 录、脑血管造影资料 （ 包
8、括随访的造影资料 )，分析比较 ONYX 和 Glubran 不 同栓塞方法及治疗效果、并发症。 结果 两者栓塞的完全闭塞率， ONYX 为 29%， glubran 为 31%,两者之间无显著 差异，次全闭塞率为两者对小型、供血类型简单的动静脉畸形都能取得较好的 闭塞治疗效果，分级较高供血复杂的动静脉畸形两者治疗效果相似，粘管等并 发症 ONYX 较 Glubran高。 结论 在脑动静脉畸形的栓塞治疗中， ONYX 及 Glubran 的总体治愈率相似。两 者都可以做为脑 AVM 血管内栓塞的栓塞剂的选择。 关键词脑动静脉畸形血管内栓塞 onyx Glubran in 博士学位论文 Clin
9、ical research on the factors of hemorrhage and Endovascular treatment of Cerebral-arteriovenous malformations Name: Luobin Supervisor: Duan Chuan-zhi ABSTRACT Background Cerebral arteriovenous malformation is the most common cerebral vascular dysplasia due to the lack of normal capillary bed. Angiog
10、raphically, AVM is characterized by the performance of feeding arteries expansion and draining veins distorted mutual interlaced closely together clumps. It is characterized by abnormal arteriovenous shunt the angiographical early developing of lesion draining veins. Its main symptoms are the onset
11、of bleeding, epilepsy, headache and other focal neurological dysftmction. Brown RD rqjorted that the first symptom was bleeding. Among them, the most symptoms was bleeding in brain tissue, the 2nd was subarachnoid hemorrhage, and the remaining was intraventricular hemorrhage or mixture of bleeding.
12、C Stapf had the retrospective study of brain arteriovenous malformation at the New York population of 8.9 million from 1996 to 1999. He found that the 1st diagnosed cerebral arteriovenous malformation cases were accounted for 33% of all patients. Foster et al found that, once the bleeding lesions, t
13、he cAVM is prone to bleeding again due to lesions vascular structure in an unstable state, In this study, we retrospective collected the large number of cAVM cases from ABSTRACT 2001-1 to 2012-1 in Zhujiang Hospital and make the statistical analysis on the risk factors of intracranial hemorrhage aft
14、er embolization of cerebral arteriovenous malformation, and evaluated the therapeutic efficacy using different sembolism materials for the purpose of guiding the clinical prevention and treatment decision making in the future. The first chapter Factors of cerebral arteriovenous malformation hemorrha
15、ge Background The most serious and the most common symptoms of Cerebral AVM is intracranial hemorrhage. There are many kind of reasons for cerebral arteriovenous malformation hemorrhage, which may be related to age, sex, hypertension, high cholesterol, high blood sugar, angioarchitecture factors ass
16、ociated with vascularfactors deformity, the size of the feeding artery of the source, quantity, level of distortion, the diameter of the blood supply to the way the location of the malformation, size, shape, number of draining veins diameter, drainage, drainage path, whether accompanied by hemangiom
17、as, and so on. However, there is lack of systematic research and analysis. It is necessary to the full depth study on brain AVM hemorrhage risk factors. Objection To Investigate the clinical and angioarchitecture relevant factors of cerebral arteriovenous malformation hemorrhage. Methods and materia
18、ls 312 patients with arteriovenous malformations were diagnosed in Zhujiang Hospital, nearly ten years with complete clinical data and imaging data . 168 cases in 博士学位论文 hemorrhage group (case group), male 86 case , female 82 cases, age range from 12 to 68 years old. 144 cases in non-cerebral hemorr
19、hage group (control group, patients with epilepsy, headache, nerve function missing for the onset of symptoms), male 81 cases, female 63 cases, range from 8 to 71 years old,. There were compared between the two groups clinically relevant risk factors of age, gender, hypertension, high cholesterol, h
20、igh blood sugar, pregnancy and angioarchitecture risk factors associatai with AVM location, size, shape, type of feeding artery, draining vein type, accompanied by aneurysm differences,and then using logistic regression analysis of the relationship between the above factors with brain AVM bleeding,
21、summarizes the major risk factors and protective factors for cerebral AVM hemorrhage. Results AVM diameter is 6cm (OR2.006, 95% Cl 1.286 -3.128), deep venous drainage (OR1.679, 95% Cl 1.146-2.460), single venous drainage (OR 3.684,95% Cl 2.554-5.315) indeep (OR 2.372,95% Cl 1.175-4.787), with high b
22、lood pressure (OR 3.433,95% Cl 1.812-6.503) were risk factors for cerebral arteriovenous malformation hemorrhage. Conclusion Large and Deep-seated AVM and cAVM with the single deep venous drainage were the independent risk factors of cerebral AVM hemorrhage. KEYWORDS: AVM, Hemorrhage ABSTRACT The se
23、cond chapter Endovascular embolization of Cerebral arteriovenous malformations Background There were four kinds of treatment strategies for cerebral arteriovenous malformation: Surgery, endovascular treatment, radiation therapy and conservative treatment, which can be used alone or combined with eac
24、h other. With the extensive use of the novel intravascular embolic agent like onyx and Glubran with a wonderful therapeutic effect, endovascular embolization has increasingly become the main treatment of cerebral arteriovenous malformations. Objection To investigate the efficacy, advantages and disa
25、dvantages between onyx and Glubran in the treatment of brain arteriovenous malformation in different classification. Method 138 cases with arteriovenous malformations Selected from Zhujiaiig Hospital neurosurgery inpatient, interventional treatment of brain arteriovenous malfomatoin January 2006.1 t
26、o January 2012.1. 78 cases with Glubran embolization in the treatment group, total of 146 times embolism. 60 patients with ONYX embolization, 112 times embolism. 86 male, 52 female, age range from 8 to 67 years old, an average of 36.5 years. Recalling the analysis of hospitalization records, surgica
27、l records,cerebral angiography (including follow-up angiography), analysis comparing ONYX and different Glubran embolism and treatment effects, complications. Results iv 博士学位论文 Complete occlusion rate was similar tin both of Glubran and Onyx. 29% was in Onyx group and 31% in glubran group with no si
28、gnificant difference. Subtotal occlusion rate was simple and small in both of them, the blood supply to the type of arteriovenous malformations can achieve better occlusion The therapeutic effect of graded higher blood supply with the complex arteriovenous malformation was similar in both group. The
29、 stick tube complication in Onyx group was higher than in Glubran group. Conclusion Onyx and glubran had the same cure rate in the treatment of cerebral AVM. Both of them can be facultative. KEYWORDS: AVM, Endovascular embolization, Glubran, Onyx 博士学位论文 目录 m m . i ABSTRACT . I 第一章脑动静脉畸形出血相关因素分析 . 1
30、1.1 研究背景 . 2 1.2 资料与方法 . 3 1.3“ 關 . 7 1.4. 讨论 . 12 1.5“ 雜 . 20 第二章脑动静脉畸形的血管内栓塞治疗 . 21 2.1 研究背景 . 21 2.2 材料与方法 . 23 2.3 结果 . 29 2.4. 讨论 . 38 2.5. 结论 . 48 第三章综述 . 49 3.1.流行病学特征 . 49 3.2 肩然病程 . 49 3.3“ 临床表现 . 50 3.4“ 病因和病理 . 51 3.5. 脑动静畸形分级和分类 . 52 3.6. 诊断方法 . 53 3.7. 治疗现状及进展 . 54 目录 3.8. . 栓塞术中、术后常见并发
31、症及处理 . 57 3.9關 . 60 参考文献 . 61 缩写词简表 . 71 博士研究生期间发表论文情况 . 72 . 73 学位论文原创性声明 . 74 统计学审稿证明 . 75 博士学位论文 第一章脑动静脉畸形出血相关因素分析 摘要 背景 脑 AVM 最严重和最常见的症状是颅内出血，导致脑动静脉畸形出血的原因 众多，可能与出血相关的临床危险因素有年龄、性别、高血压、高血脂、高血 糖 01 与血管构筑因素相关因素有畸形部位、大小、供血动脉的来源、数量、扭 曲程度、直径、供血方式、畸形团的位置、大小、形态、引流静脉的数量、直 径、弓丨流方式、弓丨流路径、是否伴随的血管瘤等等 11， 但目前
32、缺乏系统性的 研究分析，因此，有必要全面深入探讨脑 AVM 的出血危险因素。 目的 探讨临床和血管构筑相关因素对脑动静脉畸形出血的影响。 方法 珠江医院近十年以来临床资料及影像学资料齐全的诊断为脑 AVM 的患者共 计 312例，脑出血组 AVM168 例，其中男性 86 例，女性 82 例，年龄 12-68 岁，非脑 出血组（患者以癫痫、头痛、神经功能缺失为发病症状 ） 144 例，男性 81 例，女 性 63 例，年龄 8-71 岁。分析比较两组间临床相关风险因素年龄、性别、高血压、 高血脂、高血糖、妊娠以及血管构筑相关风险因素 AVM 部位、大小、形态、供 血动脉类型、引流静脉类型、伴随
33、动脉瘤等的差异，先给与单因素分析，剔除 和出血无关的因素，最后将单因素筛选留下来的风险因素，用 logistic 回归分析上 述因素与脑 AVM 出血的关系，总结脑 AVM 出血的主要风险因素及保护性因素。 结果 AVM 直 径 圣 6 cm (OR2.006， 95%C.I 1.286-3.128),深部静脉引流 (OR1.679， 95% C.I 1.146-2.460),单支引流静脉引流 （ OR 3.684， 95% C.I 2.554-5.315) 位于深部的 （ OR2.372, 95%C.I 1.175-4.787)，患有高血压 （ OR3.433, 95% C.I 1.812-
34、6.503)是脑动静脉畸形出血的危险因素。 第一章脑动静脉畸形出血相关因素分析 结论 位于深部、大型、单一静脉引流、引流方式为深部引流以及高血压为脑动 静脉畸形破裂出血的危险因素。 1.1 研究背景 自从 18 世纪中叶， Luschka( 1854)最早描述烦内动静脉畸形 (Arteriovenous malformation， AVM)以来，人们对 AVM 的认识及治序方法的探索已经历了 一 个多世纪 13。近二十年来，随着科技的进步，研究方法和手段的不断发展，手 术技巧与经验不断提高，血管内栓塞材料及医学影像学理论与设备的不断推陈 出新， AVM 的研究和治疗也得到了迅速的发展。 脑动静
35、脉畸形的确切发病率不清楚，据统计， BAVM 在非选择性人群中 的发生率约为每年 1 /1万，在成人中约为每年 18 /10万。人群中因 BAVM 出 血发生率约 0.51/10万，脑动静 脉畸形多发于 20-40 岁的青壮年患者，男女发病 相当或男性略多 14， 15。(： .813?()报道等在对纽约岛，脑 1的检出率是 1.34 人 /10 万人，人群中发生动静脉畸形破裂出血的发生率是 0.68 人 /10 万人 5,6。国 内赵继宗等对 2086 例脑 AVM 患者进行回顾性分析，结果显示，本病男性发病 率略高女性，男 /女约 1.97,在年龄分布上，20-40 岁约占总数的一半，平均
36、诊 断年龄为 38.3 岁 16。估计有 0.1%的人口有隐性 AVM,根据欧美尸体研究结果， 只有 12%的病变在有生之年产生症状 17。 AVM 可见于中枢神经的任何部位， 70 90%位于于幕上，幕下后颅窝只占少数，主要位于小脑，脑干、脑室内 AVM 占极少数 18。 AVM 的主要症状是出血、癫痫和头痛及其他局灶性神经功能障碍，可以 单独存在，也可合并发生 9*11。 Brown RD Jr 等对特定人群的 27 年的研究报 道，脑 AVM的病人中 65%有出血症状，所有出血病人中按出血人数的多少依 次为脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血或这些部位的混和性出血 22】。 C Stap
37、f 等对纽约 890万人口在 1996年到 1999 年的脑动静脉畸形 诊断病例的回顾 性研究的报告中，首次确诊为脑出血的脑动静脉畸形占所有病人的 33%。造成 博士学位论文 脑动静脉畸形破裂出血的影响因素复杂，目前的研究多认为深静脉引流、单支 静脉引流、引流静脉狭窄是造成 AVM 出血的重要因素单支静脉引流及深静脉 引流主要见于小型、位置深在的 AVM,引流静脉狭窄往往发生于深静脉起始部 59。其次动静脉畸形合并动脉瘤（畸形血管团供血动脉上或者畸形血管团 内）、深部或者后循环动静脉畸形、小型动静脉畸形等也容易造成脑出血 。 Foster 等人发现，病变一旦出血，说明病灶血管结构已处于不稳定状
38、态，容易发生再 次出血，在以后四年中，将有 25%再次出血，第二次出血的病人中，一年内将有 25%再出血。第一次出血死亡率为 10%，第二次出血为 13%,第三次为 20%。 AVM 出血的特点是： 出血的高峰年龄比动脉瘤早，为 15-20 岁，半数以上的 出血发生于 30 岁以前； 出血的程度较轻 （ 出血后死亡率只是动脉瘤的 1/3); 早期再出血发生率较低； 再出血的间隔时间长且无规律； 出血后发生血 管痉挛者比动脉瘤轻 24。 脑动静脉畸形合并出血是 AVM 最严重的事 件，较高的致死率和致残率， 为人民的生产生活带来极大损失。确认脑动静脉畸形导致出血的高危因素，对 于积极防治脑动静脉
39、畸形患者出血具有重要意义。 为此，本研究回顾性研究分析珠江医院 2002-1 至 2012-1，近十年在我院 住院诊治的病历资料、影像学资料完善的 312 例脑动脉畸形患者为研究对象， 分为脑出血组和非脑出血组，两组相对照。对可导致脑出血的临床相关相关危 险因素，如性别、年龄、妊娠、高血压、高血糖、高血脂以及脑血管造影血管 构筑相关因素予以研究，采用统计学方法统计分析。确定是否有特定的临床和 血管造影血 管构筑相关因素容易导致动静脉畸形出血，并预测脑 AVM 患者的 出血风险，使具有脑出血高风险因素的患者，有效规避风险，得到及时治疗。 1.2 资料与方法 1.2.1 临床资料 资料来自南方医科
40、大学珠江医院病案室数据库，随机从病案库中选取 2002 3 第一章脑动静脉畸形出血相关因素分析 年 1 月一 2012 年 1 月住院期间诊断为脑 AVM 的患者，根据纳入及排除标准，选择 出血组及非出血组。详细分析其住院记录、影像学资料。收集可能与脑 AVM 出 血有关的数据，比较两组之间的差异，先按分组给予单因素分析初步剔除与出 血无关的因素，单因素分析两组病例间有差异的因素纳入多因素 logistic 回归分 析，总结脑出血有关的危险因素。其中要求血管造影资料由高年资主治医生至 少两名以上共同鉴定。 (1) 出血组：选自珠江医院神经外科 2002 年 1 月 一 2012 年 1 月住院
41、期间诊断为脑 AVM 的患者。病例纳入标准 根据全脑血管造影脑动静脉畸形的诊断标准，明 确诊断为脑动静脉畸形，并要求造影序列完整，既包括动脉期、毛细血管期和 静脉期，各期显影良好，血管影像清晰，结构较明确。 CT 或者 MRI 提示脑出 血，或者报告单上证实为出血。 排除其他脑血管畸形及血管性疾病如 :烟雾病、 动脉瘤、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症、静脉畸形、 Stwge-Weber 综合征、硬 脑膜动静脉疹及单纯脑动静脉瘘等等导致的脑出血病例。 本研究限定病例是 首次诊断为脑动静脉畸形，有既往治疗史如动静脉畸形显微切除术、栓塞术及 放射治疗者均排除在外。 (2) 非出血组：选自珠江医院神经外
42、科 2002 年 1 月一 *2012 年 1 月住院期间诊断为 脑AVM 的患者。病例纳入标准 根据全脑血管造影脑动静脉畸形的诊断标准， 明确诊断为脑动静脉畸形，并要求造影序列完整，既包括动脉期、毛细血管期 和静脉期，各期显影良好，血管影像清晰，结构较明确。 CT 或者 MRI 提示无 脑出血，或者报告单上证实无脑出血 w 排除其他脑血管畸形及血管性疾病如 : 烟雾病、动脉瘤、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症、静脉畸形、 Sturge-Weber 综 合征、硬脑膜动静脉疹及单纯脑动静脉瘘等。 首次诊断为脑动静脉畸形，有 既往治疗史如动静脉畸形显微切除术、栓塞术及放射治疗者均排除在外。 (3) 病
43、例组符合入选标准者：脑出血组 AVM(病例组 ） 168 例，其中男性 86 例， 女性 82 例，年龄 12-68 岁。 博士学位论文 (4) 对照组符合入选标准者： 144 例，男性 81 例，女性 63 例，年龄 8-71 岁。 表 1-1:病例组和对照组临床特征相关因素 Table 1-1: The relevant factors of the clinical characteristics of the cases and control groups 出血组 非出血组 病人总数 168 (100%) 144 年龄 12-68 岁 8-71 岁 0-20 岁 26 (15.5%)