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1、 浙江大学研究生学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表 或撰写过的研究成果，也不包含为获得 浙 江大学 或其他教育机构的学位或证 书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中 作了明确的说明并表示谢意。 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解 浙江大学 有权保留并向国家有关部门或机构 送交本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人 授权 浙江大学 可 以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索 和传播 ，可以采用影印、 缩印或扫
2、描等复制手段保存、汇编学位论文。 (保密的学位论文在解密后适用本授权书 ） 浙江大学硕士学位论文 致谢 致谢 论文即将完成，毕业马上来临，研究生三年将要结束。 首先，由衷地感谢我的导师陈高教授。他三年来在生活上给予我细心关怀， 在工作和学习中给予我支持和指导；在论文的撰写中，给予我悉心指导和建议。 感谢王林主任、方兵博士、柳夫义博士、严峰师兄和吴骋师兄在论文立意、 数据统计、资料分析建议等方面的关心和帮助。 感谢祝向东主任、王林主任、张宏主任、刘其昌、王真、应广宇、陈锦森、 李立等浙二神经外科 2 病区和 4 病区的老师及同事对我学习和工作上的大力帮助和 指导。 感谢浙二医院各个轮转科室的带教
3、老师和同事给予帮助和指导。 感谢好友郑又乔、张志刚、 Sudeep、 张新浩、陈军以及同舍舍友。 最后感谢一直陪伴着我的家人。 谢谢！ 浙江大学硕士学位论文 中文摘要 脑动静脉畸形出血相关危险因素分析 浙江大学医学院：外科学（神经外科） 硕士研究生：张鹏 导 师：陈高教授 中文摘要 研究背景：脑动静脉畸形 （ Brain arteriovenous malformations， BAVM)患者面临 的最大风险即为畸形团破裂导致出血性脑卒中。目前引起 BAVM出血的危险因素 仍未完全明确。 研究目的：分析总结 BAVM出血的相关可能因素。 研究方法：本研究回顾性分析了浙江大学医学院附属第二医院神
4、经外科 2013 年 4 月 -2014 年 3 月收治的 84 例脑动静脉畸形患者临床资料，根据患者头颅 CT 情况分为 出血组和非出血组，先进行单因素分析年龄、性别、病灶部位以及大小、供血数 目、引流静脉、有无合并颅内其他血 管异常等，再对于其中有显著性差异的结果 行多因素 Logistic回归分析。 研究结果：在 84 例 BAVM患者中：其中男性 58 人，女性 26 人，男女比例为 2.23:1; 年龄最小者 3 岁 8 个月，最大者为 68 岁，中位年龄 31 岁，平均年龄为 35.2515.65 岁， 21岁 30 岁为高峰发病段，占总人数 27.10%。出血组患者 49 人，以
5、突发头痛、恶 心呕吐为主要首发症状， 14.3% (7 例）以癫痫为首发症状；非出血组 35 位患者中， n 浙江大学硕士学位论文 中文摘要 以反复头痛、头晕为主要首发症状，发生癫痫的患者占 22.86% (8 例 ） 。 BAVM 位 于幕上占 84.5%，幕下占 15.5%。枕叶以及小脑分别各占总数的 15.47%;脑叶交界 处的 BAVM中，枕顶叶所占比例略大，为 10.71%;位于脑深部 (包括小脑）占 29.76%。 BAVM直径小于等于 3cm 较多见，占总人数的 58.3%。根据 Spetzler-Martin分级 ， I 级占 21.43%， II 级 25%，m级占 28.5
6、7%， IV 级占 16.67%， V级占 8.33%，而 VI 级未见 ; 合并动脉瘤、瘤样扩张以及硬脑膜动静脉瘘 占 21.4% (18 例），其中合并动脉瘤占 17.86% (15 例 ）； 动脉瘤样扩张伴局部血管狭窄 2 例，局部血管狭窄伴烟雾样血管 改变 1 例；多支供血动脉占 23.81%，其中多支伴穿支动脉供血占 9.52%(8 例 ）； 有 单纯深静脉引流占 25.00%，单纯浅表静脉引流占 71.42%，同时有深浅静脉引流占 3.57% (3 例 ） 。 出血相关危险因素分析显示：在年龄、性别、病灶部位以及大小、供血数目、 引流静脉、有无合并颅内其他血管异常各单因素中 ， B
7、AVM最大直径小于等于 3cm (5=3.931 p association with other intracranial vascular abnoraialities were collected. All the mentioned parameters were analyzed with chi square test. Parameters with significant results were evaluated using logistic regression. Results: There were 84 patients initial diagnosed brai
8、n arteriovenous malformations in the second Affiliated Hospital of Zhejiang University from the April 2013 and the IV 浙江大学硕士学位论文 英文摘要 March 2014 including 58 males and 26 females, the ratio was 2.23:1; ranged from 3.66 years to 68 years old the median patient age was 31 years and the average age was
9、35.2515.65 years old, the 20 30-year-old was the peak, occupying 27% of total number. The symptoms of hemorrhage mainly included headache with vomiting, disturbance of consciousness， and focal neurological deficit. And in the non-bleeding group， the symptoms contained headache with dizziness limb we
10、akness , sensory disturbance , epilepsy. The 29.76% of BAYM located at infratentorial region. The diameter of BAVM was less than 3 cm for most part. The Spetzler-Martin grading of I-VI was 21.43%, 25%, 28.57%, 16.67%, 8.33% respectively. The 21.4% of the patients (18 cases) were accompanied by other
11、 intracranial vascular abnormalities, in which aneurysm was frequent. One to 2 feeding artery is common in BAVM, but 3 or more feeding arteries are relatively uncommon; the 71.42% of the BAVM were drained by superficial veins, 25.00% to the deep, and 3.57% of patients (3 cases) had both draining vei
12、ns. Conclusions: BAVM is common in young people； the incidence of male is one time more than female. Most of BAVM located at superficial brain .There are commonly 1 to 2 feeding arteries. The draining veins are often superficial. About 1/5 of patients are accompanied with other intracranial vascular
13、 abnormalities. BAVM maximum diameter of less than 3 cm, with deep veins are BAVM bleeding risk factors. Keyword: brain arteriovenous malformations； intracranial hemorrhage; risk bleeding factors; Logistic regression analysis v 浙江大学硕士学位论文 英文缩写及中英文对照 英文缩写及中英文对照 Spetzler-Martin 分级 最大直径 （ cm) 6 1 分 2 分
14、 3 分 位置 非功能区 功能区 0 分 1 分 静脉引流 浅静脉 深静脉 0 分 1 分 将三个项目分数相加， 以其结果数值定级， 级别越高手术难度越大， 预后越差。 完全位于功能区、巨大 AVM、 或累及下丘脑和脑干的 BAVM 视为 VI 级 。 1 1】赵继宗神鋟外科学 2007498 VI 英文缩写 英文全称 中文译文 BAVM Brain Arteriovenous Malformations 脑动静脉畸形 CT Computed Tomography 电子计算机断层扫描 DSA Digital Subtraction Angiography 数字减影血管造影 MR Magneti
15、c Resonance 磁共振 MRA Magnetic Resonance Angiography 磁共振血管成像 MRV Magnetic Resonance Venography 磁共振静脉血管成像 SRS Stereotactic Radiosurgery 立体定向放射外科治疗 目录 |!c W . I 蚊經 . n . IV 英文缩写及中英文对照 . VI 目录 正文 Kr t . i 对象与方法 . 2 M . 4 if it . 7 结论 . 11 It B . 12 . 17 % . 21 个人简介 . 39 浙江大学硕士学位论文 正文一前言 脑动静脉畸形出血相关危险因素分析
16、浙江大学医学院：外科学（神经外科） 硕士研究生：张鹏 导 师：陈 高 教 授 前言 脑动静脉畸形 （ Brain arteriovenous malformations， BAVM)是因莊胎早期脑 血管原始胚芽发育分化异常而引起的一种先天性脑血管疾病，占颅内血管崎形的 70%以上 多见于 20-30 岁的年轻人，会发生颅内出血 (61%)、头痛 (46%)、神 经功能障碍（ 45%)或癫痫 (31%)1。： BAVM 是青少年非创伤性颅内出血的主要原 因之一 2。出血的患者中死亡率高达 30%3。脑血管畸形破裂出血患者的起病急， 病情发展快，若无及时有效的治疗，患者的预后较差。随着血管造影等影
17、像学技 术的高速发展，脑血管畸形的诊断率明显提高，但在首次就诊中，约有一半患者 发生颅内出血。 根据目前国内外研究报道 ， BAVM 破裂出血的可疑危险因素包括患者的年龄、 性别、其他血流相关动脉瘤、静脉引流是否受限并扩张，引流静脉的类型、是否 伴发动脉瘤等因素先关。虽然已有研究对 BAVM破裂出血可疑相关危险因素进行 了统计学评估，但目前仍无明确结论，其确切的出血危险因素仍然有待进一步探 讨。 本研究回顾性分析了浙江大学医学院附属第二医院神经外科 2013 年 4 月至 2014年 3 月收治的 84 例脑动静脉畸形患者的临床资料，通过单因素及多因素分析的 方法探讨和评估相关因素对畸形血管团
18、破裂出血的确切影响，以期预测颅内出血 的危险性并为临床选择有效的治疗方案提供依据。 浙江大学硕士学位论文 正文一对象与方法 对象与方法 1. 研究对象 1.1 入选标准： 1.1.1 2013 年 4 月至 2014 年 3 月浙江大学医学院附属第二医院神经外科 BAVM患者； 1.1.2 有详实的临床资料，包括详细病史、 DSA 检查、头颅电子计算机断层扫描 (ComputedTomography， CT)、头频磁共振扫描 （ MagneticResonance， MR)治 疗过程以及术后 DSA复查等资料； 1.2 排除标准： 1.2.1 非初次在我院就诊的 BAVM患者； 1.2.2临床
19、资料不完善的患者； 2. 研究方法 2.1 资料收集及整理：收集到 84 患者的性别、年龄、首发症状、 Spetzler-Martin分级、 病灶部位及大小、供血动脉数目、引流静脉、有无合并其他颅内血管异常以及高 血压糖尿病病史。年龄为 10 岁 1 组，年龄区间分别（ 0， 10】， （ 10, 20, (20, 40， (40, 68。首发症状可分盗血症状或非特异性症状 （ 反复头痛头晕、头部不适等 ）； 颅内高压症状（突发剧烈头痛恶心呕吐等 ）； 脑神经麻痹或局灶性神经功能障碍 (眼睑下 垂、偏瘫、肢体运动或感觉障碍、失语、视物偏盲以及视物模糊等 ）； 癫痫（全身性大发作：发作性意识不清
20、伴四肢抽搐等，部分性发作：嘴角抽搐歪 斜、发作性视物明亮如烟花等 ）； 意识障碍（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等） 共五组。根据头颅磁共振记录病灶位置，分为额叶、顶叶、枕叶、颞叶、丘脑、 基底节、小脑、脑干，若位置为脑叶交叉处或特殊部位，则单独记录。仔细阅读 DSA， 记录病灶最大直径，供血动脉名称、数量、是否为穿支等，引流静脉是深 2 浙江大学硕士学位论文 正文一对象与方法 静脉或浅静脉、数量、是否明显增粗或狭窄，有无合并其他颅内血管异常，如巢 内动脉瘤样、供血动脉瘤、远隔部位动脉瘤、硬脑膜动静脉痿、动脉瘤样扩张伴 局部狭窄、烟雾样血管等数据。 2.1 根据头颅 CT 结果，将 84 位患者分
21、为出血组与非出血组，将性别、年龄、有无 合并颅内其他血管异常、 BAVM最大直径、供血动脉数目、引流静脉以及 BAVM 的部位作为单因素进行分析。为简化计算，将年龄范围均分为三组；其中性别、 有无合并其他颅内血管异常、静脉引流、 BAVM的位置项目作为两分法来分析。 2.2 统计学处理全部数据用 SPSS 19.0 统计软件处理，对各个因素进行？检验 ， p 值设为 p-1311111分级中， 1级占 21.43%， 11 级 25%， 111级 占 28.57%， IV级占 16.67/。， V级占 8.33%，而 VI 级未见。具体见图 6 1.6 静脉引流：有单纯深静脉引流占25.00%
22、，单纯浅表静脉引流占 71.42%，同时 有深浅静脉引流占 3.57% (3 例）。单纯深静脉引流 25 例中，发生出血 18 例。见图 7 1.7 有无合并其他颅内血管异常：合并颅内血管异常占 21.4% (18 例），其中合并 动脉瘤占 17.86% (15 例 ）； 巢外动脉瘤样扩张伴局部血管狭窄 2 例，局部血管狭窄 伴烟雾样血管改变 1 例。合并颅内血管异常的 18 例中，发生出血 11 例。见图 8 1.8 供血动脉：一支或两支供血动脉占 76.20%,多支供血动脉占17.86% (15 例 ） ， 其中多支伴穿支动脉供血占 6.00% (5 例 ） 。见图 9 1.9BAVM直径
23、：小于等于 3cmBAVM占患者总数的 58.33%，共 49 例；其中发生出 4 浙江大学硕士学位论文 正文一结果 血有 33 例。 2.出血危险因素分析 2.1 单因素分析：经 SPSS19.0 统计软件对各因素进行 f 分析并得到， BAVM 最大直 径小于等于 3cm( OR=2.449 95%CI: 1.002 5.987 )、 BAVM 在脑深部 （ OR=6.260 95%CI: 1.90520.566)、深静脉引流因素 （ OR=2J94 95%CI: 0.8656.628) 是 BAVM 出血的危险因素。具体见表 1 表 1.BAVM 出血各个单因素分析汇总 5 浙江大学硕士
24、学位论文 正文一结果 2.2 多因素分析：经 SPSS19.0 统计软件对以上有显著性差异的单因素进行 Logistic 回 归分析得到，对 BAVM 有出血影响的是畸形团最大直径夕 cmL 有深静脉引流。 表 2 BAVM 出血多因素统计结果 危险因素 B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 最大直径 S3cm 0.483 0.239 4.085 1 0.043* 1.621 深静脉引流 3.392 0.805 17.764 1 0.000* 29.712 其中 p Fleming K D5 Meyer F B, et al. Natural history, evaluati
25、on, and management of intracranial vascular malfoimationsJ. Mayo Clin Proc, 2005, 80(2): 269-281 9 唐广海，赵元立 .脑动静脉畸形并发破裂出血的显微手术治疗（附 32 例报告 ） 习 .解放军医学杂志， 2009,34(3):368 10 周懿，赵振伟 .血管内栓塞联合手术切除治疗巨大脑动静脉畸形 J.解放军 医学杂志，2001， 26(2):134-135 11 Zipfel GJ jBradshaw P,B va FJ,et al.Do the morphological characteri
26、stics of arteriovenous malformations affect the results od radiosurgery J J Nevirosurg, 2004,1001(3):393-401 12 Khaw AV,Mohr JP, Sciacca rr,et al.Association of infratentorial brain arteriovenous malformations with hemorrhage at initial presentationJ. Stroke, 2004,35(3):660-663 13 Heintel TM,Bergleh
27、ner A,Mefifert R. Accuracy of percutaneous pedicle screw for thoracic and lumbar spine fractures: prospective trialJ.Eur Spine J, 2013,22(3): 495-502 14 Ko NU,Johnston SC,Young WL,et al.Distinguish intracerebral hemorrhages caused by arteriovenous malformationsJ.Cerebralvasc Dis,2003,15(3):206-209.
28、15 Lau D,Terman SW,Patel R,et al.Incidence of and risk factors for superior facet violention in minimally incasive versus open pedicle screw placement during 18 浙江大学硕士学位论文 正文一参考文献 transforaminal lumbar interbody fusionra comparative analysisJ J Neurosurg Spine,2013,18(4):356-361. 16 Kim MC,Chung HT
29、,Cho J L,et al.Factors affecting theaccurate placement of percutaneous pedicle screws during minimally incasive transforaminal lumbar interbody fusionJ.Eur Spine J,2011,20(10):1635-1643 17 Sobh KjHegazy A.Feasibility and outcomes of endovascular embolizatoin of cerebral arteriovenous malformations a
30、t a low-volume centreJJVasc interv Neurol,2013,5(2):4-8 18 Pollock B E, Flickiager J C, lansford L D, et al. Factors that predict the bleeding risk of cerebral arteriovenous malformationJ. Stroke, 1996， 27( 1): 1-6. 19 Lee JC, Jang HD,Shin BJ.Leaming curve and clinical outcomes of minimally incasice
31、 transforamial lumbar interbody fusion:our experience in 86 consecutive casesJ .Spine (PhilaPa 1976),2012,37(18):1548-1557. 20 Bostrum J,Hadizadeh DR,Block W,et al.Magnetic resonance spectroscopic study of radiogenic changes after radiosurgey of cerebral arteriovenous malformations with implications
32、 for the differential diagnosis of radionecrosis J .Radiat Oncol,2013,8(1):54 21 LangerDJ, LasnerTM, Hurst RW, etal. Hypertension small size, and deep venous drainage are associated with risk of hemorrhagic presentation of cerebral arteriovenous malformationJ. Neurosurgery, 1998, 42(3): 481-489 22 K
33、ubalek R , Moghtaderi A , Klisch J , et al.Cerebral arteriovenous malformations:mfluence of angioarchitechture on bleeding risk. J Acta Neurochir(Wien),2003,142(12): 1045-1052 23 NorbashAM, Marks MP, LaneB, etal. Correlation of pressure measurements with angiographic characteristics predisposing to
34、hemorrhage and steal in cerebral AVM J. AmJNeuroradiol, 1994, 15( 5) : 809-813 24 Laakso A， Dashti R,et al.Natural history of arterovenous malformation: 浙江大学硕士学位论文 正文一参考文献 presentation, risk of hemorrhage and mortality. Acta Neurochir， 2010， 107 Suppl: 65-69 25 Heidenreich JO， Hartlieb S， Stendel R
35、et aLBleeding complication after endocascular therapy of cerebral arteriovenous malformationsJ.AJNR AmJ Neroradiol,2006,27(2):313-316 26 饶强，段传志，刘晓平，等 .脑动静脉畸形合并出血相关影响因素分析 J.中 华神经医学杂志， 2011， 10(4):397-401 27 Takagi Y,takahashi JC,Yoshida K,et al.Surgical treatment of Spetzler-Martin grade ID to V cere
36、bral arteriovenous malformations: 10 years experience in Kyoto UniversityJ.Neural Med chir(Tokyo),2012,52(12):852-858 28 Lawton MT,Kim H,Mc Culloch CE,et al.A supplementary grading scale for selecting patients with brain aterio venous malformations for surgery J. Neurosurgery, 2010,66(4):702-713 浙江大
37、学硕士学位论文 综述 综述 动静脉畸形治疗研究进展 张 腾 综 述 陈 高 审 校 摘要：近年来，由于神经外科技术的进步与广泛应用，以及神经介入学、神经放 射学的迅速发展，脑动静脉畸形 (Brain Arteriovenous Malformations， BAVM)的治 疗取得长足进步。本文就对于脑动静脉治疗方面内容进行回顾总结与展望。 关键词：脑动静脉畸形；治疗；显微外科手术；血管栓塞术；立体定向放射外科 治疗； 脑动静脉畸形对于临床工作者是一种强大的挑战。 BAVM是脑血管形成异常 的先天性血管畸形，占全部脑血管崎形的 50%左右。病变是由一团动脉、静脉及动 脉化的静脉样血管组成，动脉直
38、接与静脉交通而造成脑血流动力学紊乱，可引起 颅内出血（ 52%77%)、癫痫（ 15%47%)、 头痛、进行性神经功能缺损等其他 临床症状 1。： BAVM 为常见的脑血管疾病，发病率 1/10 万 2，其中，青壮年发病更 为常见，并可伴有动静脉瘘、动脉瘤等t3。 目前 BAVM主要处理方法有：显微外 科手术、血管内栓塞、立体定向放射治疗以及观察随访。目前对于 BAVM的治疗 方法以及选择尚缺乏可靠的循证医学证据支持，效果亦存在很大争议。 颅内出血是 BAYM 最主要的致残、致死的原因。 BAVM 在成年人群中的发病 率约为 1.11 1.4/10 万人，年出血率为 2% 4%4_6 。 BA
39、VM破裂出血后可引发 5%10%死亡率和 30%50%致残率 7。因此对于大部分病人，一旦发现都应积极 治疗。目前认为部分的消除畸形团并不能消除或降低畸形团破裂出血的风险，故 BAVM 的治疗最终目标应该是彻底的消除畴形团 8。 21 浙江大学硕士学位论文 综述 1.显微外科治疗目前，大多数观点仍然认为显微神经外科手术切除是治疗 BAVM的最主要、最有效方法 WQ。显微外科手术被认为是目前治疗 BAVM最有效 的手段，手术时彻底切除畸形团，即可完全消除畸形团破裂出血的风险。而且， 在癲痫控制方面，完全清除 BAVM可有最好的预后。手术切除后， 81%的有癲痫病 史的患者症状消除，而应用放疗或栓
40、塞治疗术后癫痫消除率分别只有 43%和 50%11。 1.1 Spetzler-Martin分 级 在 一 项 Spetzler-Martin分级为 1 级 111 级的共 110 位患者 的研究中 12，全部患者参加显微外科切除病灶，术后脑血管造影 (Digital Subtraction Angiography， DSA)显示 99%的患者确定清除了 BAVM。 其中有两个病人（ 1.8%) 由于有 BAVM残留再次手术。神经功能恶化在早期的术后病人占了 10.9%，但是其 中很多患者恢复了功能，并且 6 个月内严重的术后并发症只有 2.7%;在另一项小型 的 BAVM调查中 13， 67
41、 位患者经过微创 手术切除，手术并发症发生率 1.5%，术后 死亡率 0%。 Pikus 等人 14报道了 19 例小型 BAVM患者，分级 I 瓜级，术后并发症 及死亡率均为 0%。囯内赵继宗等 15报道，采用显微手术切除 BAVM 患者 2086 例， 其中 Sperzler-Martin I 级预后良好率达 92%100%， II 级良好率在达 95%， HI 级长 期随访良好率达 88.6%。 因为 Sperzler-Martin 分级 I、 II 级 BAVM 的自然出血危险性高于外科手术干 预的危险性，而且手术治疗对于低级别 BAVM 有突出的优势，应积极行手术治疗， 手术目标应力
42、争 BAVM 全切除； m IV 级以上的 BAVM 外科手术危险性高于自 然出血危险性，并且危险性与 BAVM级别成正比，宜谨慎选择手术治疗。 m级的 BAVM群体内含有有异质性，因为其中不同类型都有不同的手术风险。 例如BAVM直径小于 3cm、 位于脑功能区域且有表浅的引流静脉，这种类型手术风 险较低，与I或 II 级的 BAVM相似；直径 36cm、 位于脑功能区域且有表浅引流 静脉，这种类型与 IV级或 V级的 BAYM相似的手术风险；而直径 3 6cm、 位于非 脑功能区域且有引流深静脉 m级 AVM有风险将小于前者。 特别是 IV 级以上的 BAVM应根据具体情况决定行综合治疗或
43、保守治疗 .邓正 22 浙江大学硕士学位论文 综述 海等 16认 为 ， 高 级 别 AVM 手 术 后 神 经 功 能 恶 化 的 最 重 要 临 床 因 素 是 Spetzler-Martin 分级和深穿支动脉供血。对于未出血的脑 AVM 患者可行择期手术， 术前术者应仔细阅读患者影像学资料，进行综合评判，选择最佳手术入路，并对 术中可能遇到的困难做好处理预案；入路的设计除能充分暴露病灶范围外，还应 有足够的空间处理所有的供血动脉及引流静脉，以利于在术中 BAVM 破裂大出血 时能处于主动地位。 但部分 IV 级以上的 BAVM 病人的手术风险极大，超过了自身破裂出血给病人 的危害，故尚有
44、放射治疗、栓塞等多种其他科选择的有效的治疗方法；而且对于 部分病人，其治疗风险大，出血风险又较低，也可密切随访保守治疗。 1.2 破裂的 BAVM 对于破裂出血的 BAVM 显微手术治疗策略，首先要充分减压， 彻底止血。因此，手术的基本原则是清除血肿，降低颅内压，尽可能完整切除 BAVM， 并最大限度保护脑组织 17，根据患者的意识情况、血肿量、血肿部位、影像结果 进行综合分析，并确定手术治疗的方法，尽早清除血肿以减轻继发性脑损害。 1.3 特殊部位小脑和脑干的软脑膜部位的 BAVM 应给予强烈的外科切除的建 议，因为相对于幕上 BAVM， 这些位置有更高的出血的风险；但是，外科手术在这 些位
45、置的处理将会更加困难 18。有一项研究说明，相较于其他的位置的，基底节 和丘脑的 BAVM的年出血率为 9.8%19。另外，一旦这些位置有出血，约有 85.8%的 患者出现轻偏瘫或偏瘫。这里应予强调，在这些位置上手术的风险，特别是当病 损有 深部穿支供应的情况下，可能出现超过观察随访或者放疗治疗产生的风险。 1.4 总结综合以上讨论，对术前已明确诊断的、浅表的小型或 Spetzle-Martin 分 级 I 11 级者，应彻底全切 BAVM; Spetzler-Martin 分级 HI 级以上的 BAVM， 由于 供血动脉和引流静脉错综复杂，且多波及脑内重要功能区 2Q，且由于血管构筑特 点等因素不同，有不同的手术风险，故术前应仔细阅读脑血管造影资料，且术中 血管畸形团暴露充分，在有把握控制出血的前提下，可争取切除 BAVM;对于绝大 多数 V 级、多数 IV 级未出血的 BAVM 患者采取观察随访方式。若病灶出血则只适宜 行 I 期血肿清除术，待病情稳定或 3 周 -半年后行 II 期血管内栓塞术及 BAVM 切除 术或放疗；对出血量大、起病至手术时间长、术前已合并脑疝形成者，应急诊清 23 浙江大