《2022年随访表实例 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年随访表实例 .pdf（6页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、高血压患者随访服务记录表（一次完整的分类干预）姓名：*编号-(档案编号后 8 位)随访日期2013 年 8 月16 日2013 年 8 月 28 日2013 年 9 月 13 日年月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 1 1 门诊 2 家庭 3 电话 31 门诊 2 家庭 3 电话 3 1门诊 2 家庭 3 电话 症状1 无症状2 头痛头晕3 恶心呕吐4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿2/3/（可多选）2/3/（可多选）2/3/（可多选）/其他：（不在 9 项选项内的症状自行进行表述）其他：（不在 9 项选项内的症状自行进行表述）其他：（不在9 项选
2、项内的症状自行进行表述）其他：体征血压（mmHg）145/95 142/88 139/90 生活方式的干预体重（kg)88 70（身高 1.72m）88 70 88 70 体质指数 29.74 23.66 29.74 23.66 29.74 23.66 心率 69 69 69 其他生活方式指导日吸烟量（支）100 100 100 日饮酒量（两）20 20 20 运动0 次/周0 分钟/次7 次/周30 分钟/次0 次/周0 分钟/次7 次/周 30 分钟/次0 次/周0 分钟/次7 次/周30 分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻/中/重轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重轻/中/重心理调整1
3、良好 2 一般 3 差11 良好 2 一般 3 差11 良好 2一般 3差 1遵医行为1 良好 2 一般 3 差21 良好 2 一般 3 差21 良好 2一般 3差 2辅助检查*对随访对象的评估及对此次随访的评估服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药 21 规律 2 间断 3 不服药 21 规律 2 间断 3 不服药 2药物不良反应1 无 2 有1 1无 2 有11 无 2 有1此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症2 1 控制满意2 控制不满意3不良反应 4 并发症 2 1 控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症 2 用药情况药物名称 1 建议：卡托普利片建
4、议：卡托普利片建议：卡托普利片用药情况的干预（在“用法用量”方面体现出药物 的 调 整 和 用 法 的 变化）用法用量每日3 次每 次25mg（12.5mg）每日 3次每次 25 mg 每日 3 次每次 25 mg 药物名称 2 建议：吲达帕胺片建议：吲达帕胺片（拒付）建议：吲达帕胺片用法用量每日1 次每次 2.5mg 每1 次2.5mg 每次 2.5 mg 每1日次每次 2.5mg 药物名称 3 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片用法用量每日1 次每次 25 mg 每1 日次每次 25 mg 每1日次每次 25 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 m
5、g 转诊原 因血压控制不满意，建议转诊未转诊，建议转诊。建议转诊机构及科别*医院心内科（糖尿病为内分泌科）*医院心内科（糖尿病为内分泌科）下次随访日期2013 年 8 月 30 日（14 天）2013 年 9 月 13 日（14天）2013 年 12 月 31 日下次“加访”时间随访医生签名*名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 6 页 -相关解释：1、相关选项应统一填写在方格中（摄盐情况可用“”表示）。2、体征和生活方式重点体现“生活方式的干预”，随访和加访内容保持一致。3、血压、心率、摄盐情况（糖尿病人为血压、空腹血糖、足背动脉搏动、主食）为必填项目。4、服药依从性
6、、药物不良反应、此次随访分类等三项为随访大夫进行的评估，“填表说明”有明确的解释。5、用药情况则重点体现“用药情况的干预”，调整剂量或更换、增加的药物在纸质版随访表中统一填写：建议：，建议后填写调整或更换、增加的药物通用名称，原有未调整的药物按常规填写。（范例中“阿司匹林肠溶片”即为未调整药物，注意：未调整药物的用法和剂量应与本次随访情况一致，保持真实性）6、加访时间可以提前，不得拖后；随访方式可采取“电话”询问。7、此表格仅供参考，错误之处请予指正。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 6 页 -2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：*编号-(档案编号后 8 位)随访日
7、期2013 年 8 月16 日2013 年 8 月 28 日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 2 1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体 重 明 显下降/其他其他其他其他体征血压（mmHg）180/89 168/110 生活方式的干预体重（kg）88 70（身高 1.72m）88 70（身高 1.72m）/体质指数 29.74 23.66 29.74 23.66/足背动脉搏动1 未触及 2 触及 2 1 未触及 2 触及 2 1 未触及 2 触及其他生活方式
8、指导日吸烟量 100 10 0 /支日饮酒量20 2 0 /两运动0 次/周0 分钟/次7 次/周30 分钟/次0 次/周0 分钟/次7 次/周30 分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）300/250 300/250/心理调整1 良好 2 一般 3 差 1 1 良好 2 一般 3 差 1 1 良好 2 一般 3 差遵医行为1 良好 2 一般 3 差 1 1 良好 2 一般 3 差 1 1 良好 2 一般 3 差辅助检查空腹血糖值6.8 mmol/L 7.0 mmol/L mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日服药依从
9、性1 规律 2 间断 3 不服药 11 规律 2 间断 3 不服药 11 规律 2 间断 3 不服药对随访对象的评估及对此次随访的评估药物不良反应1 无 2 有1 1 无 2 有1 1 无 2 有低血糖反应1 无 2 偶尔 3 频繁 1 1 无 2 偶尔 3 频繁1 1 无 2 偶尔 3 频繁此次随访分类1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症 1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症 21控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症用药情况药物名称 1 建议：硝苯地平片建议：硝苯地平片用药情况的干预（在“用法用量”方面体现出药物的调整和用法的变化）用法用量每日 2 次每次4
10、0mg 每日 2 次每次 40mg 每日次每次 mg 药物名称 2 用法用量每日次每次mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 3 用法用量每日次每次mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因血压不稳定，建议立即转诊血压不稳定，建议立即转诊建议转诊机构及科别人民医院（中医院）心内科人民医院（中医院）心内科下次随访日期2013 年 8 月 30 日（14 天）2013 年 8 月 30 日（14 天）下次随访时间名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 6 页 -随访医生签名*名师资料总结-精品资料
11、欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 6 页 -填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每
12、天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒 1两相当于葡萄酒4 两，黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改
13、善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 6 页 -名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 6 页 -