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1、电子健康档案输入要求与原有纸质档案随访表要求一、电子健康档案输入要求（一）电子健康档案内容：电子健康档案包括家庭档案、个人档案、老人保健专项、残疾人保健专项、肺结核专项、高血压专项、糖尿病专项、精神病专项、冠心病专项、脑卒中专项、肿瘤病专项、病毒性肝炎专项等项目。（二）健康随访登记要求：一年至少4 次，评估记录一年1 次。家庭健康随访记录必填：1、如为 60 岁以上老人，进行老人保健专项随访，可不进行该农民的个人档案随访登记；2、如为残疾人、肺结核、高血压、糖尿病、精神病、冠心病、脑卒中、肿瘤病、病毒性肝炎，进行相应专项随访登记，可不进行老人保健和个人档案随访登记；3、如果同时伴有高血压、糖尿
2、病、精神病、冠心病、脑卒中、肿瘤病、病毒性肝炎、残疾人、肺结核，要分别填写相应随访登记，以高血压、糖尿病、精神病、残疾人、肺结核随访记录为重点。二、原有纸质档案随访表要求（一）原有纸质档案与随访表处臵：如输入电子健康档案，原有纸质随访表保留家庭随访表，一年至少4 次登记，需准确填写随访日期并让随访对象签名，随访内容不再作字数与内容要求，纸质档案与其余专项随访表也不作考核要求，仅供参考。 如不输入电子健康档案，按原有要求执行。（二）农户手册要求：每户一本农户手册仍旧沿用，一年4 次随访均需登记，重点要求随访日期与责任医生签名，随访内容不再作字数与内容要求。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载
3、 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - 附件 2 规范化电子健康档案标准一、家庭档案： 包括基本资料、家庭功能评估、主要问题目录、家庭访视等项目。其中：（一）基本资料：家庭电话、住房状况要准确，其他项目要填写完整。确实无法填写的（如收入）用999 表示；（二）家庭功能评估：一年评估一次；12 个空项均要完整填写；（三）主要问题目录：存在多少问题就记录多少问题；大多数家庭均有不同类型问题，准确评估并记录常住家庭的问题；（四）家庭访视：一年四次。除“备注”为可选项
4、目外，其他项目均为必填项目。二、个人档案： 包括基本资料、行为习惯、既往病史、主要问题目录、健康体检、健康随访、全科诊间（SOAP ）等项目。其中：（一）基本资料：建档医生、建档日期（系统自动生成，无需更改） 、姓名、性别、身份证号码、户口地址、出生年月、家庭地址、籍贯、民族、文化程度、血型、宗教、婚姻、职业类型、出生地点、医疗待遇、与户主关系、手机号码、状态、经济来源、身高、体重等项目为必填项目（如确实无法知晓请选择不详或者填写999） ；工作单位与单位电话为可选项目。明确表明户口属性（如为农村户口请选“农村” ；居民户口请选“城镇” ）（二）行为习惯：目前吸烟、以往吸烟、目前饮酒、以往饮酒
5、、饮食类型、描述记录、锻炼习惯、坚持时间、锻炼类型为必填项目，如有吸烟、饮酒需填写详细情况。（三）既往病史：如有残疾需填写残疾情况；如有既往手术史、病史要填写既往史；如有主要生活事件需填写主要生活事件；如是13岁以上女子需填写月经史；如有生育需填写婚育史；如有家庭史需填写家族史；存在过敏史和免疫史需填写相应病史；如以上情况均无，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - 需要在残疾、既往史、手术史、婚育史、家族史、过敏史、免
6、疫史项目中填写无。（四）主要问题目录：如有慢性疾病、重大疾病需填写；存在多少疾病就记录多少疾病；（五）健康体检：2 年一次新农合体检记录，体检多少记录多少；（六）健康随访：一年四次；随访日期、随访人、随访方式、下次随访日期、收缩压、舒张压、身高、体重、吸烟、饮酒、体育锻炼、非药物建议等项目为必填项目；腰围、臀围、遵医行为、症状、危险因素、并发症、医生建议为可选项目。如该个人为60 岁以上老年人、慢性病患者、残疾人填写专项随访可无需填写本健康随访记录。（七）全科诊间（SOAP ） ：本项为HIS 就诊信息，无需填写。与HIS 连接后可自动调取该居民就诊信息。作为日后管理参考。三、老人保健专项：
7、包括老人登记卡、首次访视登记、访视记录、年度评估。其中：（一）老人登记卡：姓名、性别、出生年月、身份证号、血型、婚姻状况、医疗待遇、居住类型、文化程度、老人组、联系人、联系电话、监管、状态、生活赡养、自理能力、护理情况、户口地址、联系电话、家庭地址、详细地址登记人、登记日期均为必填项目；备注为可选项目。（二）首次访视登记：身高、体重、听力、视力、收缩压、舒张压、牙齿残缺、自理能力、腰围、健康教育、访视人、访视方式、访视日期、下次访视时间为必填项目；危险因素、建议、备注说明为可选项目；慢病情况、痴呆初筛、抑郁症粗筛、长期用药、用药依从性、护理情况根据实际情况填写，如无或者未查也需填写。（三）访视
8、记录：一年四次。访视医生、访视日期、访视方式、身高、体重、 BMI 评价、收缩压、舒张压、腰围、视力、听力、牙齿残缺、心理状态、智力状态、自理能力、长期服药、健康教育、下次访视日期为必填项目、危险因素、药物名称、症状其他内容、建议根据实际情况填写。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - （四）年度综合评估：一年一次。评估医生、评估日期、评估年度、慢病控制情况、生理状况、心理状态、智力状态、生活质量、下年老人组、自理能力、
9、护理情况、危险因素为必填项目；异常详述、评估结果、建议等项目根据实际情况填写。四、残疾人保健专项：包括残疾人疾病资料、康复需求登记、康复服务记录、康复服务评估等项目。其中：（一）残疾人疾病资料：残疾证、残疾证号、姓名、性别、出生日期、职业、文化程度、婚姻状况、自理程度、生活来源、身份证号、联系电话、邮政编码、户口地址、居住地址、监护人、与残疾人关系、主要残疾、残疾类别、发生日期、致残原因、赡养老人数、赡养子女数、监管、状态、登记日期、登记医生等项目均为必填项目；功能障碍、特长、主要情况、备注为可选项目。（二）康复需求登记：根据残疾的部位进行填写，如视力残疾就填写视力项目需求；心理服务、知识普及
10、、转介服务、登记日期、登记医生等项目为必填项目。（三）康复服务记录：一年四次。根据残疾的部位进行填写，如视力残疾就填写视力项目需求；心理服务、知识普及、转介服务、服务日期、服务方式、服务场所、康复情况、服务医生、下次服务日期等项目为必填项目。（四）康复服务评估：一年一次。评估年度、残疾人对康复满意程度、残疾人或监护人、服务效果、评估人、评估时间均为必填项目；下年度康复服务建议根据情况填写。五、肺结核专项：包括肺结核登记卡、涂阳病人密切接触者、督导访视登记、例疗程结束记录等项目。本项目根据肺结核全程督导要求进行。密切联系管理业务人员，按照谁输入谁得报酬原则。其中：（一）肺结核登记卡：患者姓名、身
11、份证号、年龄、出生日期、性别、联系电话、职业、居住地与村卫生所距离、户口地址、家庭地址、组别、发现日期、诊断日期、诊断分型、诊断部位、诊断痰菌、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - 诊断空洞、痰菌、治疗分类、登记分类、管理方式、医务督导员姓名、家庭督导员姓名、病人关系、初治日期、治疗方案、更改方案、登记日期、登记单位、登记人、均为必填项目；患者家庭姓名、工作单位等项目为选填项目。（二）涂阳病人密切接触者登记：筛查日期、
12、密切接触姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、家庭关系、接触者现地址、肺结核可疑症状、筛查单位、筛查医生等项目均为必填项目，联系电话、职业、密切接触情况等项目为可选项目。（三）督导访视登记：访视人、访视日期、始治日期、治疗方案、病情进展、治疗阶段、下次访视日期、是否查痰、是否服药、副作用、服药情况等项目为必填项目；其他查痰、服药情况根据实际访视情况填写。（四）例疗程结束记录：始治日期、治疗结束日期、治疗方案、治疗结束原因、服药情况、中断用药天数、应服药天数、实服天数等项目为必填项目；诊断依据、治疗经过、考核意见和备注根据实际情况填写。六、高血压专项：包括登记卡、随访登记、分层评估记录、转出单、
13、转入单等项目。其中：（一）登记卡：基本信息（包括姓名、性别、身份证、职业、文化程度、出生年月、户口地址、联系电话、居住地址）、患病情况（包括高血压类型、诊断日期、诊断医院、收缩压、舒张压、发现日期）、并发症（包括各类并发症情况，无情况填“无”） 、生活习惯（包括吸烟、饮酒、体育锻炼） 、登记情况（包括监管、病例分类、状态、管理级别、登记日期、登记医生）均为必填项目。（二）随访登记：根据管理级别随访，一年最少四次。随访医生、随访时间、下次随访、随访方式、体征（包括收缩压、舒张压、高血压分级、身高、体重、症状等情况为必填项目；腰围、臀围、并发症等根据实际情况填写） 、治疗方案（包括药物治疗、药物名
14、称、服药依从性、不按医嘱服药原因、非药物治疗、非药物治疗遵医行为等情况）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - 均为必填项目；中医方案与实验室检查柑橘实际情况填写。（三）高血压分层评估记录：一年一次。根据实际情况填写。（四）转诊记录：根据实际情况进行转诊记录。七、糖尿病专项：包括登记卡、确诊记录、随访登记、管理效果评估、转诊记录等项目。其中：（一）登记卡：基本信息（包括姓名、性别、身份证、职业、出生年月、户口地址、联系电
15、话、现住地址）、患病信息（病例分类、糖尿病类型、空腹静脉血糖） 、登记情况（当前状态、是否监测、管理程度、登记医生、登记日期）等为必填项目；糖负荷后2 小时血糖值、血糖监测诊断、既往史、家庭史根据实际情况填写。（二）确诊记录：糖尿病患病一般信息（确诊日期、确诊方式、确诊单位）；确诊时并发症情况（根据实际情况填写，如并发症填否）；并发症、检查结果、近期治疗根据实际情况填写。（三）随访登记：一年四次。随访日期、随访人、随访方式、下次随访日期、体征和检查（收缩压、舒张压、血压控制、身高、体重、血糖评价、餐后血糖、糖化血红蛋白）、治疗情况、处方、其他检查项目根据实际情况填写。（四）管理效果评估：一年一
16、次。根据实际情况填写。（五）转诊记录：根据实际情况进行转诊记录。八、精神病专项：包括个人基本信息、防治康复登记卡、精神病报告卡、精神卫生保健登记、随访登记表、康复及康复效果、防治康复免费治疗等项目。其中：（一）个人基本信息：个人基本资料（包括姓名、出生日期、性别、身份证号、籍贯、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费用、宗教、血型、邮编、电话、经济状况、共同居住者、接收免费、户口地址、居住地址、详细地址）均为必填项目；出生地址、工作情况等信息为选填项目。（二）防治康复登记卡：登记信息（看护人姓名、与患者关系、看护人电话）、病人诊断信息（初次发病日期、初诊日期、起病形式、名师资料总结 - - -精品
17、资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - 诊断、报告人、报告日期）均为必填项目；其他项目为选填项目。（三）精神病报告卡：该表格为新发现精神病人或原有病人变动时填写。发病状态、可能发病日期、就诊医院、社区责任医生、责任医生联系电话、报告日期、报告人均为必填项目；其他项目根据实际情况填写。（四）精神卫生保健登记：供史者情况（供史者姓名、地址、电话、与患者关系） 、以往症状（初次发病日期、症状、以往肇事）、家族史及治疗情况 （精神病家族史、 以往治疗情况、
18、 报告人、 报告日期）、诊断信息（确诊信息、其他疾病信息）、参与社会情况（患者的社会参与情况、治疗康复意见、暂定管治级别、报告人、报告日期）均为必填项目；精神与体格检查、鉴定从患者病历中抄取，不得盲目诊断。（五）随访登记表：根据管治级别进行管理，一年最少四次。报告人、报告日期、 基本情况（目前病情、 服药情况、 参与社会、 管治级别、康复措施、变动情况、劳动力、是否关锁、治疗情况、未治原因）、服药情况、社会功能评估、肇事肇祸、应急处臵根据实际情况填写。（六）康复及康复效果综合评价：一年一次。管治级别（管治级别有无修改、管治级别更改为、康复措施落实、全年病情变化）、患者的社会参与情况（个人生活料
19、理、家务劳动、生产劳动及工作、社会人际交往、学习新知识及技能、劳动力）、总体评价、评价单位、报告人、报告日期等项目均为必填项目、今后治疗康复意见从患者病历中抄取，不得盲目诊断。（七）防治康复免费治疗：根据免费治疗情况填写，如无免费无需填写。九、冠心病、脑卒中、肿瘤、病毒性肝炎等专项：包括登记表、首次访视登记、访视记录、年度评估等项目。其中：基本状况、诊断以及治疗、访视人、访视日期等项目均为必填项目；访视记录一年四次；年度/ 阶段性评估为一年一次，根据实际情况填写。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -