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1、“院感”质量管理 与持续改进方案 科室:门诊部 年度:2010年 “院感”质量持续改进实施要求 1、科室成立以科主任为组长的“院感”质量管理小组并设有专职人员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次并做好记录根据存在问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查。 7、每年
2、底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 2010年“院感”工作计划 一、加强门诊部医院感染管理 根据医院感染管理办法、医院感染监测规范中相关医院感染质量管理内容并针对2011年检查考核中存在的问题进一步修订考核细则依据考核细则将平时考核与月底考核相结合加强考核力度进一步规范各项工作。 二、开展医院感染监测 1、全面综合性监测 开展规范的医院感染前瞻性监测通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等及时发现院内感染病例督促医生填报医院感染卡并及时发现可疑暴发的线索。 2、开展手术部位感染的目标性监测 逐步规范开展手术部位感染的监测及时反馈信息给临床科室为
3、降低手术部位感染提供可靠信息。 3、抗菌药物临床应用调查 在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。 4、开展医院感染现患率调查 8月筹备9月开展医院感染横断面调查1次将调查结果上“院感”委员会。 三、感染病例汇总、上报院感委员会 每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总上报院内感染监测报表。 四、加强多重耐药菌医院感染的控制 针对重点病人通过对检验科细菌培养检测结果的查询及时发现多重耐药菌感染加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导有效控制多重耐药菌医院感染防范多重耐药菌医院感染暴发。 五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测
4、及管理 1、对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测每月1次。 2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜每月监测1次。 3、紫外线灯管的强度监测由科室每半年监测一次并有记录于月考核时检查。 4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测,随机,。对监测不合格的科室协助分析原因提出整改措施并加强监督管理。 六、加强院感知识的培训 1、参加院感小组开展每月1次的院感知识学习月底考核时以提问形式考核使院感知识培训落到实处。 2、本院专职管理人员对医务人员讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。 3、完成实习人员、新聘等
5、新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。 七、加强对消毒药械的管理监督一次性医疗用品质量 加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。 八、加强医疗废物的管理 严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境 科室院感质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 医疗质量存 在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等) 改进措施 效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室院感质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 医疗质量存 在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等) 改进
6、措施 效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室院感质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 医疗质量存 在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等) 改进措施 效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室院感质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 医疗质量存 在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等) 改进措施 效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室院感质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 医疗质量存 在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等) 改进
7、措施 效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 门诊院感质量总结 10年在院领导的正确领导和大力支持下在院感委员会的指导下医护人员积极参与医院感染监控工作发现院内感染能及时、准确报告同时加强院感病例上报管理出现医院感染病例时加强监测与控制无院感流行事件发生。 一、根据院感安全生产要求 细化院感质量管理措施 根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求完善了医院感染的质量控制与考评制度细化了医院感染质量综合目标考核标准根据综合目标进行督查反馈全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作认真排查安全隐患为保证院感安全切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理特别是胃镜室、检验科
8、等重点部门的医院感染管理工作,又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施院感科常规进行督查和指导防止院感在院内暴发。 二、根据传染病的管理要求 加强传染病的院感防控 进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门,急,诊等重点场所的管理认真贯彻落实医院感染控制要求加大医院感染防控力度规范工作程序特别是对医务人员防治和自身防护知识的培训严格落实了院感防控和个人防护措施防止发生院内交叉感染积极配合有关部门共同做好疫情防控工作。 三、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况 为规范全院各项消毒灭菌工作预防院内感染对科室进行了消毒灭菌效果监测同时加强对胃镜室、高危区的环境卫生学监测及医务人员、手卫
9、生的监测。对医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测发现不合格及时更换使其合格率达100%。 四、加强对抗生素使用的管理 按照抗菌药物临床应用指导原则规定为加强抗菌药物临床使用的管理医院感染管委员会积极参与临床合理使用抗菌药物的管理加强抗菌药物应用的督查。 五、加强了医疗废物管理 不断完善各项规章制度明确各类人员职责落实责任制加强医疗废物管理并常规督察发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。 六、院感培训及考核 进行2次医院感染知识培训培训内容为:院感基础知识培训职业防护及消毒隔离知识培训医务人员手卫生规范培训新上岗的医护人员岗前培训等。 七、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理 为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次。全年共索证5份结果各证齐全全部合格。 科室院感质量整改措施 科主任签字: 年 月 日 7