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1、五官科院感质量管理与持续改进方案“院感”质量管理及持续改进方案科室：五官科年度：2012年“院感”质量持续改进实施要求1、科室成立以科主任为组长的“院感”质量管理小组，并设有专职人员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签
2、字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。2012年“院感”工作计划一、加强门诊部医院感染管理 根据医院感染管理办法、医院感染监测规范中相关医院感染质量管理内容，并针对2011年检查考核中存在的问题进一步修订考核细则，依据考核细则将平时考核及月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。二、开展医院感染监测1、全面综合性监测 开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染
3、的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。3、抗菌药物临床应用调查在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。4、开展医院感染现患率调查8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上“院感”委员会。三、感染病例汇总、上报院感委员会每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，上报院内感染监测报表。四、加强多重耐药菌医院感染的控制 针对重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督及指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。
4、五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理1、对重点区域包括暗室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。2、消毒、灭菌后的内窥镜、每月监测1次。3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测（随机）。对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。六、加强院感知识的培训1、参加院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。2、本院专职管理人员对医务人员讲座1次及手卫生及医院感染专题培训1次。3、完成
5、实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。七、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量 ，加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。八、加强医疗废物的管理严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境科室院感质量管理及持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日科室院感质量管理及持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签
6、字 年 月 日 科主任签字 年 月 日科室院感质量及持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日科室院感质量及持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日科室院感质量及持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日五官科院感质量总结10
7、年在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，医护人员积极参及医院感染监控工作，发现院内感染能及时、准确报告，同时加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测及控制，无院感流行事件发生。一、根据院感安全生产要求 细化院感质量管理措施根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制及考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防及控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；又制定了重点部位、重点环节的防
8、治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。二、根据传染病的管理要求 加强传染病的院感防控进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落实医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对医务人员防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。三、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，对科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对胃镜室、高危区的环境卫生学监测及医务人员、手卫生的监测。对医技科室、门诊使用中的紫外线灯
9、管强度进行了监测，发现不合格及时更换，使其合格率达100%。四、加强对抗生素使用的管理按照抗菌药物临床应用指导原则规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，医院感染管委员会积极参及临床合理使用抗菌药物的管理，加强抗菌药物应用的督查。五、加强了医疗废物管理不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。六、院感培训及考核进行2次医院感染知识培训，培训内容为：院感基础知识培训，职业防护及消毒隔离知识培训，医务人员手卫生规范培训
10、，新上岗的医护人员岗前培训等。七、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次。全年共索证5份，结果各证齐全，全部合格。科室院感质量整改措施 科主任签字： 年 月 日医院感染暴发报告登记表科室： 报告时间： 报告人：感染发生时间涉及人数感染部位主要症状和体征：如发热、白细胞增高等引起感染的可能原因引起院感暴发可能的传播途径送检标本检出病原菌疑似院感暴发确诊院感暴发特殊病原体感染暴发注：1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内填表上报控感办。15 / 15