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1、第九节呕血与便血第1页，此课件共27页哦 目的要求目的要求 1 1、熟悉呕血与便血的常见病因。、熟悉呕血与便血的常见病因。2 2、掌握呕血的临床表现。、掌握呕血的临床表现。3 3、掌握便血颜色与出血部位的关系。、掌握便血颜色与出血部位的关系。第2页，此课件共27页哦 主要内容主要内容 1 1、呕血的定义。、呕血的定义。2 2、呕血的常见病因。、呕血的常见病因。3 3、呕出血液颜色与此同时出血量的关系。、呕出血液颜色与此同时出血量的关系。4 4、不同出血量的临床表现特点。、不同出血量的临床表现特点。5 5、呕血的常见伴随症状及其与病因、出血量的关系。、呕血的常见伴随症状及其与病因、出血量的关系。
2、6 6、便血的定义。、便血的定义。7 7、便血的常见病因：上消化道疾病、下消化道疾病、便血的常见病因：上消化道疾病、下消化道疾病、其他疾病。其他疾病。8 8、便血量与全身症状的关系。、便血量与全身症状的关系。9 9、便血颜色与出血部位的关系。、便血颜色与出血部位的关系。1010、用隐血试验结果看便血应注意的问题。、用隐血试验结果看便血应注意的问题。1111、便血常见的伴随症状及其相关的病因。、便血常见的伴随症状及其相关的病因。第3页，此课件共27页哦 一、呕一、呕 血血第4页，此课件共27页哦 食管、胃、十二指肠、肝脏、胆食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系或胰腺等脏器出血，或胃空肠吻合系或胰腺等脏
3、器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液从口腔呕出，术后的空肠出血，血液从口腔呕出，称为称为呕血呕血。在确定为呕血前，应与咯。在确定为呕血前，应与咯血仔细鉴别，还应排除由鼻腔、口腔血仔细鉴别，还应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出。、咽喉等部位出血吞咽后再呕出。第5页，此课件共27页哦 病因病因 1 1消化系统疾病消化系统疾病：食管疾病食管疾病 反流性食管炎、食管憩室炎、食反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管静脉曲张破裂、食管异物、食管贲管癌、食管静脉曲张破裂、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。大量呕血常由门门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破
4、裂引起，食管异脉高压所致的食管静脉曲张破裂引起，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。第6页，此课件共27页哦 胃与十二指肠疾病胃与十二指肠疾病 最最常见为消化性溃疡常见为消化性溃疡，以及由慢性胃炎和药物，以及由慢性胃炎和药物(如阿司匹林、吲哚美如阿司匹林、吲哚美辛等辛等)和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂症、血管异常如恒径动脉、胃癌、胃粘膜脱垂症、血管异常如恒径动脉破裂等亦可引起呕血。破裂等亦可引起呕血。肝、胆疾病肝、胆疾病 肝硬化门静脉高压、肝癌、肝硬化门静脉高压、肝癌、肝脓肿或肝动脉
5、瘤破裂出血，、胆囊与胆管结肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，、胆囊与胆管结石，胆道蛔虫、胆囊癌及壶腹癌均可引起出血石，胆道蛔虫、胆囊癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。第7页，此课件共27页哦 胰腺疾病胰腺疾病 胰腺癌、急性胰腺炎合并胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破溃等。脓肿破溃等。2 2、消化系统临近器官疾病、消化系统临近器官疾病 如胸如胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破裂进入十二指肠等。破裂进入十二指肠等。3 3、全身性疾病、全身性疾病血液病白血病、血小板减少性紫癜、血液病白血病、血小板减少性紫癜、过敏性
6、紫癜、血友病等。过敏性紫癜、血友病等。急性传染病流行性出血热、钩端螺旋急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。体病、重症肝炎等。第8页，此课件共27页哦 结缔组织疾病结缔组织疾病 系统性红斑狼疮、皮系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道等肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道等。其他其他 尿毒症、肺源性心脏病、血尿毒症、肺源性心脏病、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。管瘤、抗凝剂治疗过量等。呕血最常见于消化性溃疡；其次是食管呕血最常见于消化性溃疡；其次是食管或胃底静脉曲张破裂；第三为急性胃粘膜或胃底静脉曲张破裂；第三为急性胃粘膜病变。病变。少见原因有：上消化道肿瘤、血管畸少见原因有：上
7、消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。等。第9页，此课件共27页哦 临床表现临床表现 1 1呕血与黑便呕血与黑便 呕血前病人多先有上腹不适及恶心，继之呕血。呕血前病人多先有上腹不适及恶心，继之呕血。呕出血液的颜色，视其出血量多少及在胃内停留时间呕出血液的颜色，视其出血量多少及在胃内停留时间长短而异。长短而异。出血量多且在胃内停留时间短，则呈鲜红色、暗红色出血量多且在胃内停留时间短，则呈鲜红色、暗红色或混有凝血块；或混有凝血块；当出血量较少或在胃内停留时间长，则当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用而形成酸化正铁血红素，呕吐物因
8、血红蛋白与胃酸作用而形成酸化正铁血红素，呕吐物呈咖啡渣样棕褐色。呕血时因部分血液经肠道排出体外呈咖啡渣样棕褐色。呕血时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。，可形成黑便。第10页，此课件共27页哦 2 2失血性休克失血性休克 若出血量大可致失血性休克，其程度轻重若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，出血量占血容量重，出血量占血容量20%20%常表现有面色苍白常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，悸
9、、脉搏增快等，占占30%时出现脉搏快弱时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。占竭的表现。占1015%可无血压脉搏改变。可无血压脉搏改变。某些病人失血性休克的症状与体征可发生某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。在呕血或黑便之前。第11页，此课件共27页哦 3 3发热发热 多数出血量大的病人在多数出血量大的病人在2424小时内出现发小时内出现发热，一般体温不超过热，一般体温不超过383855，可持续，可持续3535天。天。4 4血象血象 急性出血早期，血象无改变，以后由于急性出血早期，血象无改变，以后由于组织液渗人，血液被
10、稀释，才出现红细组织液渗人，血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白减少。胞与血红蛋白减少。因此，大出血早期不能根据红细胞数与因此，大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量。血红蛋白量来判断有无出血及出血量。第12页，此课件共27页哦 5 5氮质血症氮质血症 呕血的同时因部分血液进入肠道，血红呕血的同时因部分血液进入肠道，血红蛋白的分解产物在肠内被吸收，故在出蛋白的分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血中尿素氮开始上升，血数小时后血中尿素氮开始上升，24244848小时可达高峰。小时可达高峰。如无继续出血如无继续出血 3434天即可降至正常。天即可降至正常。第13页，此课件共2
11、7页哦 伴随症状伴随症状 1 1呕血伴上腹痛呕血伴上腹痛：具周期性长期性节律性多为消：具周期性长期性节律性多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者要警惕胃癌。规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者要警惕胃癌。2 2呕血伴肝、脾肿大呕血伴肝、脾肿大：有蜘蛛痣、肝掌、腹：有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；出现肝区疼痛、肝肿提示肝硬化门脉高压；出现肝区疼痛、肝肿吕、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，吕、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，AFP AFP+多
12、为肝癌。多为肝癌。第14页，此课件共27页哦3 3呕血伴皮肤粘膜出血呕血伴皮肤粘膜出血：伴有血液病及凝血功能障：伴有血液病及凝血功能障碍性疾病可能。碍性疾病可能。4 4呕血伴黄疸、寒战、发热呕血伴黄疸、寒战、发热、右上腹绞痛者多由胆系、右上腹绞痛者多由胆系疾病引起。伴发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者见疾病引起。伴发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者见于某些传染病。于某些传染病。5 5呕血伴左锁骨上淋巴结肿大呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：见于消化系肿瘤如胃：见于消化系肿瘤如胃癌、胰腺癌等。癌、胰腺癌等。6 6头晕、黑蒙、口渴、冷汗头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足，早期：提示血容量不足，早期在变体位时出
13、现。伴腹鸣、黑便或便血提示活动性在变体位时出现。伴腹鸣、黑便或便血提示活动性出血。出血。7 7其他其他：近期有服用非甾类药物晚、大面积烧伤、颅：近期有服用非甾类药物晚、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者应考虑急脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。贲门粘膜撕裂伤。第15页，此课件共27页哦 问诊要点问诊要点 1 1、确定是否呕血、确定是否呕血 2 2、呕血的诱因：饮食不洁？大量饮酒？毒扔或特殊药、呕血的诱因：饮食不洁？大量饮酒？毒扔或特殊药物摄入史？物摄入史？3
14、 3、呕血的颜色、呕血的颜色：4 4、呕血量、呕血量：5 5、呕血的伴随症状、呕血的伴随症状：6 6、患者的一般情况、患者的一般情况：如有无口渴、头晕、黑蒙，心：如有无口渴、头晕、黑蒙，心悸、出汗等及改变体位时有无心悸、心率改变，有悸、出汗等及改变体位时有无心悸、心率改变，有无晕厥或昏倒等。无晕厥或昏倒等。7 7、过去史：、过去史：有无上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史有无上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄入史，所用药的名称剂量及反，有无肝病和长期药物摄入史，所用药的名称剂量及反应等。应等。第16页，此课件共27页哦 二、便二、便 血血第17页，此课件共27页哦消化道的出血经
15、肛门排出体外，消化道的出血经肛门排出体外，称为便血。称为便血。第18页，此课件共27页哦 1 1下消化道疾病下消化道疾病小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、克隆病、小肠肿瘤、坏死性肠炎、钩虫病、克隆病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡等。小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡等。结肠疾病结肠疾病 结肠癌、结肠息肉、急性细菌结肠癌、结肠息肉、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠 病因病因 第19页，此课件共27页哦 直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病 直肠癌、直肠直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、息肉、直肠炎、
16、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤等直肠肛管损伤等。肠道血管畸形：先天性血管畸形肠道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性变，遗传性毛细血管、血管退行性变，遗传性毛细血管扩张症三型。扩张症三型。第20页，此课件共27页哦 2 2、上消化道疾病、上消化道疾病 3 3、全身性疾病：、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素遗传性毛细血管扩张症、维生素C C及及K K缺缺乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。热、败血症等。第21页，此课件共27页哦 临床表现临床表现 血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色
17、血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色(柏油样柏油样)，颜色的差异主要与下列因素有关：，颜色的差异主要与下列因素有关：出血部位；出血部位；出血量多少；出血量多少；血液在肠腔内停留时间长短。血液在肠腔内停留时间长短。出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。血便颜色愈鲜红。上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，长，因红细胞破坏后，HBHB在肠道内与硫在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，发亮，类似柏油称为，发亮，类似柏油称为柏油便柏油便。第22页，此课件共27页
18、哦 上消化道出血多为上消化道出血多为柏油样柏油样，但上消化道大，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较下消化道出血往往排出较鲜红血便鲜红血便，但小，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出鲜血滴出或喷出者，者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或提示直肠或肛管疾病出血
19、，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。直肠肿瘤出血。第23页，此课件共27页哦 仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助。找病因及确立诊断有一定帮助。如阿米巴性痢疾多为如阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样暗红色果酱样的脓血的脓血便；便；急性细菌性痢疾多为急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血粘液脓性鲜血便；便；急性出血性坏死性肠炎可排出急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样洗肉水血样粪便，并有腥臭味。粪便，并有腥臭味。少量的消化道出血，无肉眼粪便颜色改变少量的消化道出血，无肉眼粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便隐血便。
20、第24页，此课件共27页哦 便血者若出血量不多，则全便血者若出血量不多，则全身症状不显著；若出血量大，则身症状不显著；若出血量大，则可出现贫血或周围循环衰竭的症可出现贫血或周围循环衰竭的症状与体征。状与体征。第25页，此课件共27页哦 第26页，此课件共27页哦诊断便血前，须排除下列情况：诊断便血前，须排除下列情况：1 1食用动物血、肝等可出现黑便或隐血食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性试验阳性，但素食后即转为正常。，但素食后即转为正常。2 2口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验。验。3 3口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验.第27页，此课件共27页哦