癫痫的分类及药物治疗 (2).ppt

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1、癫痫的分类及药物治疗现在学习的是第1页，共44页n癫痫（癫痫（epilepsy）：是一组由已知或未知病因）：是一组由已知或未知病因引起大脑神经元高度同步化、常具有自限性异引起大脑神经元高度同步化、常具有自限性异常放电所导致的综合征。以反复发作、短暂性常放电所导致的综合征。以反复发作、短暂性、刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。、刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。n癫痫发作（癫痫发作（epileptic seizure）：是指大脑神）：是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所引起的临床经元异常和过度的超同步化放电所引起的临床现象。现象。现在学习的是第2页，共44页分类进展n1970年在年在Ep

2、ilepsia杂志发表第一个国际癫痫发作分类杂志发表第一个国际癫痫发作分类法。（法。（Gastaut分类法）分类法）n1981年在年在Epilepsia杂志发表对癫痫发作的临床和脑电图杂志发表对癫痫发作的临床和脑电图分类的修改建议。分类的修改建议。n1985年德国汉堡第年德国汉堡第16届国际癫痫学术会议，提出关于癫届国际癫痫学术会议，提出关于癫痫和癫痫综合征的国际分类法建议。痫和癫痫综合征的国际分类法建议。n1989年癫痫和癫痫综合征的分类年癫痫和癫痫综合征的分类n1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会议，确定了国内癫痫年中华医学会第一届全国癫痫学术会议，确定了国内癫痫发作分类法。发作分类法

3、。现在学习的是第3页，共44页n2001年及年及2006年年ILAE“癫痫发作和癫痫诊断方案的新建议癫痫发作和癫痫诊断方案的新建议”n另外，另外，Luders提出的依据发作症状学的分类方案提出的依据发作症状学的分类方案现在学习的是第4页，共44页n分类的主要依据：发作的临床表现及脑电图改分类的主要依据：发作的临床表现及脑电图改变，变，n采用二分法的原则采用二分法的原则现在学习的是第5页，共44页癫痫发作的国内分类n部分性发作（局限性、局灶性）部分性发作（局限性、局灶性）n全身性发作（普遍性）全身性发作（普遍性）n不能分类不能分类现在学习的是第6页，共44页部分性发作（局限性、局灶性）1 单纯部

4、分性发作单纯部分性发作无意识障碍无意识障碍 运动性（局限性、扩展性、转动性）运动性（局限性、扩展性、转动性）感觉性（躯体性、特殊感觉性）感觉性（躯体性、特殊感觉性）自主神经性自主神经性 精神性精神性2 复杂部分性发作复杂部分性发作 仅有意识障碍仅有意识障碍 精神症状精神症状 自动症自动症3 继发全面性发作继发全面性发作现在学习的是第7页，共44页全身性发作（普遍性）n大发作（全身强直大发作（全身强直阵挛发作）阵挛发作）n小发作（失神发作）小发作（失神发作）n其它肌阵挛发作、阵挛发作、强直发作、失张其它肌阵挛发作、阵挛发作、强直发作、失张力发作力发作现在学习的是第8页，共44页现在学习的是第9页

5、，共44页癫痫综合征国际最新分类n部分性（局灶性、局部性）癫痫和综合症部分性（局灶性、局部性）癫痫和综合症n全身性癫痫和综合征全身性癫痫和综合征n不能确定为部分性或全身性的癫痫和综合征不能确定为部分性或全身性的癫痫和综合征现在学习的是第10页，共44页部分性（局灶性、局部性）癫痫和综合症n特发性（年龄依赖性）特发性（年龄依赖性）n症状性症状性n隐原性隐原性现在学习的是第11页，共44页特发性n良性儿童期中央良性儿童期中央颞区棘波灶癫痫颞区棘波灶癫痫n儿童期枕叶阵发癫痫儿童期枕叶阵发癫痫n原发性阅读癫痫原发性阅读癫痫现在学习的是第12页，共44页症状性n儿童期慢性进行性部分性癫痫持续状态（儿童期

6、慢性进行性部分性癫痫持续状态（kojewnikow综合征）综合征）n以特殊方式诱发发作为特点的综合征以特殊方式诱发发作为特点的综合征n颞叶癫痫颞叶癫痫n额叶癫痫额叶癫痫n顶叶癫痫顶叶癫痫n枕叶癫痫枕叶癫痫现在学习的是第13页，共44页隐原性n隐原性癫痫被推测是症状性的，但其原因不明隐原性癫痫被推测是症状性的，但其原因不明。现在学习的是第14页，共44页全身性癫痫和综合症n特发性特发性n隐源性或症状性隐源性或症状性n症状性症状性现在学习的是第15页，共44页特发性n良性家族性新生儿惊厥良性家族性新生儿惊厥n良性新生儿惊厥良性新生儿惊厥n良性婴儿期肌阵挛癫痫良性婴儿期肌阵挛癫痫n儿童期失神癫痫儿童

7、期失神癫痫n少年期失神癫痫少年期失神癫痫n少年期肌阵挛癫痫少年期肌阵挛癫痫n觉醒时的大发作觉醒时的大发作n其它全身的自发性癫痫位列订于上者其它全身的自发性癫痫位列订于上者n特殊激发形式诱发发作的癫痫特殊激发形式诱发发作的癫痫现在学习的是第16页，共44页隐原性或症状性n婴儿痉挛症（婴儿痉挛症（West综合征）综合征）nLennoxGastaut综合征综合征n伴有肌阵挛伴有肌阵挛-起立不能发作的癫痫起立不能发作的癫痫n肌阵挛性失神癫痫肌阵挛性失神癫痫现在学习的是第17页，共44页症状性n非特异性原因非特异性原因 早期肌阵挛性发作早期肌阵挛性发作 具有抑制爆发的早期婴儿癫痫性脑病具有抑制爆发的早期

8、婴儿癫痫性脑病 其它未列订于上的症状性全身性癫痫其它未列订于上的症状性全身性癫痫n特异性综合症特异性综合症现在学习的是第18页，共44页不能确定为局灶性或全身性的癫痫和综合症n兼有全身性和局灶发作兼有全身性和局灶发作 新生儿发作新生儿发作 婴儿期重度肌阵挛癫痫婴儿期重度肌阵挛癫痫 慢波睡眠相对有持续性棘慢波睡眠相对有持续性棘慢波的癫痫慢波的癫痫 获得性癫痫失语症（获得性癫痫失语症（Landan-Kleffner综合症）综合症）其它未列订于上的未定性的癫痫其它未列订于上的未定性的癫痫n无明确的全身性或局灶性特点无明确的全身性或局灶性特点现在学习的是第19页，共44页n癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗

9、现在学习的是第20页，共44页抗癫痫药治疗目的n完全控制发作n无药物不良反应n提高生活质量现在学习的是第21页，共44页抗癫痫药物治疗的现状抗癫痫药物治疗的现状 控控 制制 65%不不 能能 控控 制制 35%控控 制制 10%不不 能能 控控 制制 25%控控 制制 5%不不 能能 控控 制制 20%实实 验验 性性 药药 物物 治治 疗疗 少少 数数 可可 控控 制制 外外 科科 治治 疗疗 15%两两 种种 药药 物物 治治 疗疗 多多 药药 治治 疗疗 单单 一一 药药 物物 治治 疗疗 现在学习的是第22页，共44页抗癫痫药物的作用机制抗癫痫药物的作用机制1常用抗癫痫药物常用抗癫痫药

10、物2抗癫痫药物的治疗原则抗癫痫药物的治疗原则3抗癫痫药物的选择抗癫痫药物的选择4药物选择的最新趋势药物选择的最新趋势5现在学习的是第23页，共44页n抗癫痫药物的作用机制现在学习的是第24页，共44页抗癫痫药物的作用机制抗癫痫药物的作用机制癫痫的细胞机制l-氨基丁酸氨基丁酸A（GABAA）依赖性）依赖性Cl-通道通道l电压依赖性电压依赖性Na+通道通道l电压依赖性电压依赖性Ca2+通道通道l电压依赖性电压依赖性K+通道通道细胞膜性质的改变，涉及受体离细胞膜性质的改变，涉及受体离子通道变化子通道变化l增强增强GABA受体的抑制作用受体的抑制作用l增强增强GABA水平水平l阻断阻断NMDA受体活性

11、受体活性 NMDA(N-甲基甲基-D-天冬氨酸天冬氨酸)l减少兴奋性递质的释放减少兴奋性递质的释放突触功能的改变，涉及兴突触功能的改变，涉及兴奋性传递的加强和抑制性奋性传递的加强和抑制性传递的减弱传递的减弱现在学习的是第25页，共44页常用抗癫痫药物常用抗癫痫药物现在学习的是第26页，共44页抗癫痫药物丙戊酸钠VPA卡马西平CBZ苯妥英钠PHT苯巴比妥PB氯硝西泮CZP扑米酮PRM传统抗癫痫药物现在学习的是第27页，共44页拉莫三嗪拉莫三嗪LTG加巴喷丁加巴喷丁GBP左乙拉西坦左乙拉西坦LEV替加宾替加宾TGB奥卡西平奥卡西平OXC托吡脂托吡脂TPM新型抗癫痫药物抗癫痫药物抗癫痫药物现在学习的

12、是第28页，共44页常用抗癫痫药物的药代动力学特征生物利用度（%）一级动力学蛋白结合率（%）半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）活性代谢产物对肝酶的作用卡马西平75-85是65-8525-40（初用）8-20（几周后）4-8有诱导自身诱导氯硝西泮80是8520-601-4有苯巴比妥80-90是45-5040-901-6无诱导苯妥英钠95否9012-223-9无诱导丙戊酸钠70-100否90-958-151-4有抑制拉莫三嗪98是5515-302-3无无左乙拉西坦100是06-80.6-1.3无无奥卡西平95是408-254.5-8有弱诱导托吡脂80是1320-302-4无抑制现在学习的是第29页

13、，共44页抗癫痫药物的治疗原则抗癫痫药物的治疗原则癫痫的药物治疗现在学习的是第30页，共44页开始药物治疗的时机开始药物治疗的时机1根据发作类型或综合征选药根据发作类型或综合征选药2提倡单药治疗提倡单药治疗3剂量个体化剂量个体化4简化服药次数简化服药次数5抗癫痫药物的治疗原则抗癫痫药物的治疗原则现在学习的是第31页，共44页调整治疗方案调整治疗方案6规律用药规律用药7 治疗疗程长，撤药慢治疗疗程长，撤药慢8定期随访定期随访9复发后重新用药复发后重新用药10抗癫痫药物的治疗原则抗癫痫药物的治疗原则现在学习的是第32页，共44页抗癫痫药物的选择抗癫痫药物的选择癫痫的药物治疗现在学习的是第33页，共

14、44页癫痫药物的选择发作的类型一线用药二线用药可选择的药物可能加重发作的药物强直-阵挛丙戊酸钠左乙拉西坦、托吡酯苯巴比妥、苯妥英失神丙戊酸钠、拉莫三嗪托吡酯卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、加巴喷丁肌阵挛丙戊酸钠、托吡酯左乙拉西坦、氯硝西泮、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、加巴喷丁强直丙戊酸钠左乙拉西坦、氯硝西泮、拉莫三嗪、托吡酯苯巴比妥、苯妥英卡马西平、奥卡西平失张力丙戊酸钠、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮苯巴比妥卡马西平、奥卡西平部分性（有/无继发全身性发作）卡马西平、丙戊酸钠奥卡西平、拉莫三嗪左乙拉西坦、加巴喷丁、托吡酯、唑尼沙胺苯妥英、苯巴比妥癫痫持续状态地西泮、氯硝西泮、现在

15、学习的是第34页，共44页癫痫综合征一线药物二线药物可选择药物可能加重发作的药物婴儿痉挛ACTH氯硝西泮、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平Lennox-Gaustaut综合征丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪左乙拉西坦、氯硝西泮卡马西平、奥卡西平伴慢波睡眠期持续性棘-慢波放电的脑病丙戊酸钠、ACTH、拉莫三嗪、氯硝西泮左乙拉西坦、托吡酯卡马西平、奥卡西平获得性癫痫性失语丙戊酸钠、ACTH、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡马西平、奥卡西平肌阵挛站立不能癫痫丙戊酸钠、托吡酯、氯硝西泮左乙拉西坦、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平儿童失神丙戊酸钠、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡马西平、奥卡西平、苯妥英青少年失

16、神丙戊酸钠、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡马西平、奥卡西平、苯妥英青少年肌阵挛丙戊酸钠、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮卡马西平、奥卡西平、苯妥英伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平左乙拉西坦、托吡酯现在学习的是第35页，共44页根据发作类型，尽量选用不同作用机制根据发作类型，尽量选用不同作用机制的抗癫痫药物联合的抗癫痫药物联合尽量选用少或没有药物间相互作用尽量选用少或没有药物间相互作用的抗癫痫药物的抗癫痫药物联合用药时应调整各药的剂量，联合用药时应调整各药的剂量，及时监测血药浓度及时监测血药浓度联合用药的原则联合用药的原则癫痫药物的选择现在学习的是第36页，共

17、44页癫痫药物治疗最新趋势癫痫药物治疗最新趋势现在学习的是第37页，共44页癫痫治疗的新趋势癫痫治疗的新趋势n为了帮助职业医师以及患者选择最佳的抗癫癎药物的治疗许为了帮助职业医师以及患者选择最佳的抗癫癎药物的治疗许多国家或机构制定了一些抗癫癎药物临床治疗指南多国家或机构制定了一些抗癫癎药物临床治疗指南n苏格兰临床指导协作（苏格兰临床指导协作（SIGN,2003SIGN,2003）英国临床优化研究院（英国临床优化研究院（NICENICE，The national The national Institute for clinical Excellence,2004Institute for cl

18、inical Excellence,2004），美国神经病学会（美国神经病学会（ANN,2004ANN,2004）国际抗癫癎联盟（国际抗癫癎联盟（ILAE,2006 ILAE,2006）n指南对于抗癫癎药物使用的指征、药物选择、换药、停药等指南对于抗癫癎药物使用的指征、药物选择、换药、停药等原则性问题作出了相应的推荐原则性问题作出了相应的推荐 现在学习的是第38页，共44页主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势nNICE(The National Institute for Clinical Excellence)(The National Institute for Clinical Exce

19、llence)英国临床英国临床优选国家研究院优选国家研究院n主要趋势（一）主要趋势（一）尽量单药治疗尽量单药治疗q第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行）药治疗（换药过程应谨慎进行）q在下列情况下才可考虑联合治疗在下列情况下才可考虑联合治疗n先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失n权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）带给他的不利（例如副作用）Ref:NICE Issue Date March2004现在学

20、习的是第39页，共44页主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势nNICE主要趋势（二）下列情况主要趋势（二）下列情况开始新药治疗开始新药治疗q不能从传统抗癫癎治疗中获益不能从传统抗癫癎治疗中获益q由于以下情况不适合传统抗癫癎药治疗由于以下情况不适合传统抗癫癎药治疗n属于禁忌证范围属于禁忌证范围n与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等）与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等）n明显能判断该患者不能耐受传统抗癫癎药的治疗明显能判断该患者不能耐受传统抗癫癎药的治疗n患者处于准备生育期患者处于准备生育期Ref:NICE Issue Date March2004现在学习的是第40页，共44

21、页主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势nNICE主要趋势（三）主要趋势（三）n药物治疗应取得药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡疗效与安全性的最佳平衡 Get the balance between effectiveness in reducing seizure frequency and tolerability of side effectsRef:NICE Issue Date March2004现在学习的是第41页，共44页主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势nNICE主要趋势（四）主要趋势（四）个性化治疗个性化治疗q儿童：认知功能，语言能力儿童：认知功能，语言能力q处于准备生育期

22、的妇女：处于准备生育期的妇女：n尽量选择新药治疗尽量选择新药治疗n考虑与口服避孕药的相互作用考虑与口服避孕药的相互作用n致畸性致畸性q老年人：老年人：n药物的相互作用药物的相互作用n对认知功能的损害对认知功能的损害Ref:NICE Issue Date March2004现在学习的是第42页，共44页2006年国际抗癫癎联盟年国际抗癫癎联盟(ILAE)治疗指南治疗指南-首首次单药治疗的循证分析结果次单药治疗的循证分析结果癫癎类型或癫癫癎类型或癫癎综合征癎综合征A级级B级级C级级成人部分性发成人部分性发作作CBZPHTVPAGBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGB儿童部分性发儿童部分性发作作

23、OXCNCBZ,PB,PHT,TPM,VPA老年人部分性老年人部分性发作发作GBPLTGNCBZ成人全身强直成人全身强直阵挛发作阵挛发作NNCBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPM,VPA儿童全身强直儿童全身强直阵挛发作阵挛发作NNCBZ,PB,PHT,TPM,VPA儿童失神癫癎儿童失神癫癎NNESM,LTG,VPA良性中央回良性中央回-颞颞叶棘波灶癫癎叶棘波灶癫癎NNCBZ,VPA青少年肌阵挛青少年肌阵挛NNN现在学习的是第43页，共44页抗癫痫治疗联合用药时机的选择抗癫痫治疗联合用药时机的选择n当经当经2 2种或以上的抗癫痫药物单药的规范治疗种或以上的抗癫痫药物单药的规范治疗而不能获得有效的控制发作而不能获得有效的控制发作n有多种癫痫发作形式而用单一药物不能获得控有多种癫痫发作形式而用单一药物不能获得控制发作制发作n在原有单药治疗的基础上选择适当的其他抗癫在原有单药治疗的基础上选择适当的其他抗癫痫药联合治疗，在选择新的加用治疗的抗癫痫痫药联合治疗，在选择新的加用治疗的抗癫痫药时需要遵循如下几个原则：药时需要遵循如下几个原则：现在学习的是第44页，共44页