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1、关于非甾体抗炎药在临床应用的安全性现在学习的是第1页，共25页 前前 言言v非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）是一类具有抗炎、解热）是一类具有抗炎、解热和镇痛作用的药物。由于它有较强的抗炎止痛效和镇痛作用的药物。由于它有较强的抗炎止痛效果，能够快速缓解临床症状，已被作为抗风湿治果，能够快速缓解临床症状，已被作为抗风湿治疗的一线药物。疗的一线药物。v有关统计表明，在使用有关统计表明，在使用NSAIDsNSAIDs的人群中，有的人群中，有20202525的患者出现不同程度的不良反应的患者出现不同程度的不良反应 。现在学习的是第2页，共25页主主 要要 内内 容容一一、胃肠道安全
2、性、胃肠道安全性二、肝脏安全性二、肝脏安全性三、肾安全性三、肾安全性四、心血管安全性四、心血管安全性五、其它方面五、其它方面六、临床工作中如何选用六、临床工作中如何选用NSAIDsNSAIDs现在学习的是第3页，共25页一、胃肠道安全性一、胃肠道安全性 v传统的传统的NSAIDsNSAIDs引起胃肠道的不良反应较多见，重要原引起胃肠道的不良反应较多见，重要原因是由于因是由于NSAIDsNSAIDs抑制了环氧化酶（抑制了环氧化酶（COXCOX），阻止前列腺），阻止前列腺素（素（PGPG）的合成，因此在抗炎止痛的同时，也造成了）的合成，因此在抗炎止痛的同时，也造成了胃肠道的不良反应，表现消化不良，
3、消化道溃疡、出胃肠道的不良反应，表现消化不良，消化道溃疡、出血等。血等。现在学习的是第4页，共25页v 来自美国食品和药品管理局的一份报告指出来自美国食品和药品管理局的一份报告指出 “NSAIDsNSAIDs可诱发上消化道出血、溃疡或穿孔。其可诱发上消化道出血、溃疡或穿孔。其发生率在发生率在NSAIDsNSAIDs治疗治疗3 36 6个月的患者中是个月的患者中是1%1%，治，治疗疗1 1年者为年者为2%2%4%4%，并且这一比率随着，并且这一比率随着 治疗时间的延长不断增高。而未接受治疗者中这一治疗时间的延长不断增高。而未接受治疗者中这一比率为比率为0.1%0.1%0.2%”0.2%”。现在学
4、习的是第5页，共25页v 报告还特别强调报告还特别强调“即使短期使用即使短期使用NSAIDsNSAIDs治疗也并非治疗也并非完全没危险完全没危险”。v一项利用胶囊肠镜进行的研究也证实，短期使用一项利用胶囊肠镜进行的研究也证实，短期使用NSAIDsNSAIDs（如缓释双氯芬酸治疗（如缓释双氯芬酸治疗2 2周）即可导致周）即可导致68%68%75%75%志愿者出现肉眼可见的小肠损害。志愿者出现肉眼可见的小肠损害。现在学习的是第6页，共25页v 国外资料报道：美国有国外资料报道：美国有14001400万骨性关节炎患者长期万骨性关节炎患者长期服用服用NSAIDsNSAIDs，每年由，每年由NSAIDs
5、NSAIDs而造成胃肠道损害人数而造成胃肠道损害人数占占2 23 3，每年死于胃肠损害并发症者至少有，每年死于胃肠损害并发症者至少有20002000人；英国每年约有人；英国每年约有200200人死于服用人死于服用NSAIDsNSAIDs而造而造成的胃肠道副作用。成的胃肠道副作用。现在学习的是第7页，共25页v国内资料报告：有国内资料报告：有15152525的病人因的病人因服用服用NSAIDsNSAIDs发生消化不良，同时镜检发现，发生消化不良，同时镜检发现，有有2020的病人因服用的病人因服用NSAIDsNSAIDs导致消化溃疡，导致消化溃疡，且绝大多数病人没有症状。且绝大多数病人没有症状。v
6、另一份报道显示：在长期服用另一份报道显示：在长期服用NSAIDsNSAIDs病人病人中，大约有中，大约有15152525的患者发生消化溃疡，的患者发生消化溃疡，其中有其中有 小于小于1 1的患者出现严重的并发症如的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。出血或穿孔。现在学习的是第8页，共25页v另有多篇资料报道，在上消化道出血的患者另有多篇资料报道，在上消化道出血的患者 中中因因NSAIDsNSAIDs致消化出血占致消化出血占2525左右，且观察到出血一般左右，且观察到出血一般多发生在服药一周左右。多发生在服药一周左右。v 有溃疡出血史、年老或同时使用激素、抗凝剂者，均是造有溃疡出血史、年老或同时使
7、用激素、抗凝剂者，均是造成胃肠道不良反应危险因素。并且提示合用质子泵抑制剂成胃肠道不良反应危险因素。并且提示合用质子泵抑制剂（PPIPPI）可以预防）可以预防NSAIDsNSAIDs引起的胃粘膜损伤。引起的胃粘膜损伤。现在学习的是第9页，共25页二、肝脏安全性二、肝脏安全性 vNSAIDsNSAIDs对肝脏毒性较轻，约有对肝脏毒性较轻，约有1515患者服用患者服用NSAIDsNSAIDs后可有转氨酶水平升高，胆红素增多等。后可有转氨酶水平升高，胆红素增多等。v老年人、肾功能减退和基础肝病者为高危人群。老年人、肾功能减退和基础肝病者为高危人群。现在学习的是第10页，共25页v 尽管说严重的肝功能
8、损害较少见。但有资料报告：长尽管说严重的肝功能损害较少见。但有资料报告：长期大剂量使用扑热息痛可导致严重肝损害。双氯芬酸期大剂量使用扑热息痛可导致严重肝损害。双氯芬酸及保泰松的肝脏不良反应高于其它及保泰松的肝脏不良反应高于其它NSAIDsNSAIDs，且严重的，且严重的或致死性肝损害较多。或致死性肝损害较多。v前些年，在欧洲某些国家，曾报告过尼美舒利的前些年，在欧洲某些国家，曾报告过尼美舒利的肝脏不良反应，一度被限制使用，主要是担忧严肝脏不良反应，一度被限制使用，主要是担忧严重的肝毒性反应。重的肝毒性反应。现在学习的是第11页，共25页三、肾安全性三、肾安全性 v NSAIDsNSAIDs引起
9、肾损害的表现为急性肾功不全，间质性肾炎，引起肾损害的表现为急性肾功不全，间质性肾炎，肾乳头坏死及水钠潴溜，高血钾等。发生率占肾乳头坏死及水钠潴溜，高血钾等。发生率占3 35 5。主要见于长期大剂量用药者。主要见于长期大剂量用药者。v传统传统NSAIDsNSAIDs对肾脏有一定毒性，已得到对肾脏有一定毒性，已得到 证实，吲哚证实，吲哚美辛引起急性肾衰风险最高；双氯芬酸，萘普生，吡美辛引起急性肾衰风险最高；双氯芬酸，萘普生，吡罗昔康，布洛芬也会引起急性肾衰。罗昔康，布洛芬也会引起急性肾衰。现在学习的是第12页，共25页v特异性特异性COX-2COX-2抑制剂（昔布类）上市初期，误认为具有抑制剂（昔
10、布类）上市初期，误认为具有良好的肾脏安全性，后经广泛应用发现，也有肾损害良好的肾脏安全性，后经广泛应用发现，也有肾损害发生。发生。v来自澳大利亚药物不良反应咨询委员会报告，来自澳大利亚药物不良反应咨询委员会报告，19991999年年1010月至月至20002000年年4 4月收到月收到919919份万络（罗非昔布）可疑不份万络（罗非昔布）可疑不良反应，其中有良反应，其中有9 9例急性肾衰报告，另有资料报道，两例急性肾衰报告，另有资料报道，两种昔布类药上市后在美国引起肾衰患者种昔布类药上市后在美国引起肾衰患者264264例，其中老例，其中老年和女性居多。从上提示我们，昔布类药物在肾安年和女性居多
11、。从上提示我们，昔布类药物在肾安全方面存在一定问题。全方面存在一定问题。现在学习的是第13页，共25页v心衰、低蛋白、老年人、使用利尿剂等，对这些危心衰、低蛋白、老年人、使用利尿剂等，对这些危险因素，应慎重用药，对于这类病人，主张选用萘险因素，应慎重用药，对于这类病人，主张选用萘丁美酮，该药在进入肾脏之前被转化为非活性代谢丁美酮，该药在进入肾脏之前被转化为非活性代谢产物，因此对肾脏的产物，因此对肾脏的PGPG合成较少影响。合成较少影响。现在学习的是第14页，共25页四、心血管安全性四、心血管安全性 v国内有报道心血管病发病率国内有报道心血管病发病率0.50.5。最突出的是高。最突出的是高血压、
12、心衰、心梗或中风等。血压、心衰、心梗或中风等。v 所有所有NSAIDsNSAIDs均有潜在的心血管病风险，但以特异性均有潜在的心血管病风险，但以特异性COX-2COX-2抑制剂（昔布类）尤为突出。可能与只抑制抑制剂（昔布类）尤为突出。可能与只抑制COX-2COX-2导致导致PGI2PGI2的合成较少和的合成较少和TXA2TXA2相对增多，使相对增多，使 抗抗栓与致栓平衡破坏。栓与致栓平衡破坏。现在学习的是第15页，共25页v20002000年一项纳入年一项纳入80008000人的类风湿关节炎观察，目的人的类风湿关节炎观察，目的是观察万络与萘普生的胃肠道反应的发生率，结果是观察万络与萘普生的胃肠
13、道反应的发生率，结果显示虽然万络胃肠道反应比萘普生少，但心血管风显示虽然万络胃肠道反应比萘普生少，但心血管风险明显增高。险明显增高。v随后来自万络预防腺瘤息肉的试验证实，长期服随后来自万络预防腺瘤息肉的试验证实，长期服用用(大于大于1818个月个月)此药，可使严重的心血管事件增此药，可使严重的心血管事件增加一倍，于是加一倍，于是0404年年9 9月被迫撤出市场。月被迫撤出市场。现在学习的是第16页，共25页v同年同年1111月，一项类似的试验显示，塞来昔布月，一项类似的试验显示，塞来昔布400mg/d400mg/d和和800mg/d800mg/d分别使心血管事件增加分别使心血管事件增加2.52
14、.5倍和倍和3.43.4倍。倍。v另外有多项研究证实了另外有多项研究证实了NSAIDsNSAIDs致高血压或使原致高血压或使原有血压升高，或心衰的发生率增加。有血压升高，或心衰的发生率增加。现在学习的是第17页，共25页v非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs如阿司匹林等，对胃肠道风险如阿司匹林等，对胃肠道风险较高，但具有一定心脏保护作用，而选择较高，但具有一定心脏保护作用，而选择COX2COX2抑制剂在降低胃肠道风险同时，肾毒性，心血抑制剂在降低胃肠道风险同时，肾毒性，心血管不良事件相对危险性增加。管不良事件相对危险性增加。现在学习的是第18页，共25页五、其它方面五、其它方面 （1 1）
15、中枢神经症状：头痛、头晕、耳鸣、视神经炎、）中枢神经症状：头痛、头晕、耳鸣、视神经炎、精神忧郁、嗜睡等。精神忧郁、嗜睡等。（2 2）血液系统方面：所有）血液系统方面：所有NSAIDsNSAIDs均可抑制血小板聚均可抑制血小板聚集，延长出血时间，但只有阿司匹林较严重。消集，延长出血时间，但只有阿司匹林较严重。消炎痛，双氯芬酸等均可引起白细胞减少，粒细胞炎痛，双氯芬酸等均可引起白细胞减少，粒细胞缺乏，再生障碍贫血等，严重不良反应有零星报缺乏，再生障碍贫血等，严重不良反应有零星报道，保泰松骨髓毒性停用。道，保泰松骨髓毒性停用。（3 3）少数患者发生过敏反应：如皮疹、皮炎、血管性）少数患者发生过敏反应
16、：如皮疹、皮炎、血管性水肿、过敏鼻炎、哮喘。水肿、过敏鼻炎、哮喘。现在学习的是第19页，共25页六、临床工作中如何选用六、临床工作中如何选用NSAIDsNSAIDs1 1、患者同意应用、患者同意应用 NSAIDsNSAIDs缓解关节疼痛，应告知患者缓解关节疼痛，应告知患者潜在的药物毒性作用，详细了解病史及用药史、过敏潜在的药物毒性作用，详细了解病史及用药史、过敏史等，应在治疗前及治疗期间定期进行相应的安全监史等，应在治疗前及治疗期间定期进行相应的安全监测（血、尿、便常规，便潜血，肝肾功能及血压，基测（血、尿、便常规，便潜血，肝肾功能及血压，基础肝病检查）。础肝病检查）。2 2、严格掌握适应症及
17、禁忌症，防止滥用，使用时应、严格掌握适应症及禁忌症，防止滥用，使用时应仔细阅读说明书，合理使用该类药品。仔细阅读说明书，合理使用该类药品。避免不必避免不必要的超剂量、超年龄等。要的超剂量、超年龄等。现在学习的是第20页，共25页3 3、避免两种或两种以上、避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时使用，因疗效不同时使用，因疗效不叠加，不良反应增加。若患者对一种叠加，不良反应增加。若患者对一种NSAIDsNSAIDs没有没有反应时，可以使用其他反应时，可以使用其他NSAIDsNSAIDs。因为一些患者对。因为一些患者对各种各种NSAIDsNSAIDs的反应有所不同。一般足量使用的反应有所不同
18、。一般足量使用5 57 7天天后无效后才更改另一种。后无效后才更改另一种。4 4、应用、应用NSAIDsNSAIDs，注意与其他药物的相互作用，合并，注意与其他药物的相互作用，合并应用以下药物者应注意：如激素，抗凝剂，抗高应用以下药物者应注意：如激素，抗凝剂，抗高血压药，利尿药，抗风湿慢作用药等。合并烟酒血压药，利尿药，抗风湿慢作用药等。合并烟酒及咖啡等应注意。及咖啡等应注意。现在学习的是第21页，共25页5 5、强直性脊柱炎、类风湿关节炎炎症表现突出，关节受、强直性脊柱炎、类风湿关节炎炎症表现突出，关节受累较重，多需长期用药，应选疗效和安全性高的药，累较重，多需长期用药，应选疗效和安全性高的
19、药，如萘丁美酮、美洛昔康，有很好的胃肠、肝和肾安全如萘丁美酮、美洛昔康，有很好的胃肠、肝和肾安全性；或性；或COX-2COX-2特异性抑制剂如塞来昔布；或应用对胃特异性抑制剂如塞来昔布；或应用对胃肠道刺激小的前体药如洛索洛芬钠等。肠道刺激小的前体药如洛索洛芬钠等。6 6、对有消化道溃疡，胃出血和穿孔史，或有这些高危的、对有消化道溃疡，胃出血和穿孔史，或有这些高危的人群，又必须使用人群，又必须使用NSAIDsNSAIDs的患者，可选用的患者，可选用COX-2COX-2特异特异性抑制剂，如塞来昔布，也可选用直肠给药，如栓剂，性抑制剂，如塞来昔布，也可选用直肠给药，如栓剂，或外用药，并联合应用质子泵
20、抑制剂或外用药，并联合应用质子泵抑制剂(PPI)(PPI)，如奥美，如奥美拉唑等。拉唑等。现在学习的是第22页，共25页7 7、对有心血管意外危险的患者，若病人及医师均、对有心血管意外危险的患者，若病人及医师均认为需缓解关节疼痛，应首先考虑心血管因素。认为需缓解关节疼痛，应首先考虑心血管因素。若病人为了预防心血管疾病，正在服用小剂量阿若病人为了预防心血管疾病，正在服用小剂量阿司匹林，若在病人知晓风险情况下仍想联用司匹林，若在病人知晓风险情况下仍想联用NSAIDNSAID，首选对乙酰氨基酚，必要时加用，首选对乙酰氨基酚，必要时加用PPIPPI。慎。慎用用COX-2COX-2特异性抑制剂。特异性抑
21、制剂。8 8、如果患者有肝功减退，应慎重考虑选择性与非选、如果患者有肝功减退，应慎重考虑选择性与非选择性择性NSAIDsNSAIDs，尽管，尽管NSAIDsNSAIDs的严重肝毒性少见。肝脏的严重肝毒性少见。肝脏疾病的患者应避免应用双氯芬酸。疾病的患者应避免应用双氯芬酸。现在学习的是第23页，共25页9 9、如果患者肾功不全，应避免应用选择性与非选择性、如果患者肾功不全，应避免应用选择性与非选择性NSAIDsNSAIDs。1010、老年人和儿童患者必须使用、老年人和儿童患者必须使用NSAIDsNSAIDs时，应酌情减时，应酌情减量，采用最低的有效剂量，最短的治疗时间。老年人，量，采用最低的有效剂量，最短的治疗时间。老年人，必须考虑每个患者的心血管和胃肠道的风险。儿童最必须考虑每个患者的心血管和胃肠道的风险。儿童最好选用毒副作用较轻的好选用毒副作用较轻的NSAIDsNSAIDs，如对乙酰氨基酚、，如对乙酰氨基酚、布洛芬。布洛芬。现在学习的是第24页，共25页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第25页，共25页