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1、关于心肌梗死及监护第一页，讲稿共四十六页哦心肌梗死监护n概述概述n临床表现（症状、体征、心电图、化验）n诊断和鉴别诊断n治疗n并发症第二页，讲稿共四十六页哦心肌梗死概述n定义：冠状动脉闭塞，血流中断，部分心肌因持续而严重的心肌缺血所致坏死。n表现：胸痛、发热、白细胞增多、血沉快、心肌酶释放、心电图变化，发生急性循环障碍、心律失常。第三页，讲稿共四十六页哦n三支冠状动脉：n前降支（前壁），左回旋支（侧壁、正后壁），右冠状动脉（下、后壁）第四页，讲稿共四十六页哦冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化第五页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死n冠状动脉在粥样硬化的基础上产生了斑块破裂、血栓形成造成管腔急性闭塞第
2、六页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护诱因n应激n感染n情绪焦虑第七页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护临床表现n临床表现：1/3无症状或无典型症状，多数有前驱症状n1.以疼痛为起始症状：部位多样、痛感各异、时间多在30分钟以上n2.以晕厥为起始症状：常见于下、后壁心肌梗死，迷走神经兴奋n3.以猝死为起始症状：发病即为心室颤动n4.以急性左心衰竭为发病突出表现第八页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护临床表现n5.以休克为突出的起始表现：低血压、肢体湿、冷、脸色苍白、脉搏细弱、少尿或无尿n6.以脑供血障碍为起始症状：常见于老年患者，合并脑血管病变n7.以胃肠道不适为起始症状：恶心、呕吐是常见下、
3、后壁心肌梗死症状第九页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护体征n体征：n1.一般表现：轻重各不相同n2.发病急性期：前壁心肌梗死多为交感神经亢奋，但心排血量下降明显者则血压降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋，心率减慢，血压降低；非特异反应如发病4-8小时体温升高，一般在38度以上，可持续5-6天。第十页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护体征n心脏体征：心包摩擦音（2-5天）心包炎；（10天后）梗死后综合征；新的心尖部收缩期杂音乳头肌功能不全所致的二尖瓣关闭不全，严重的为乳头肌断裂、室间隔穿孔第十一页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护化验n实验室检查：n1.组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升在1
4、-2天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，2-3周恢复n2.血清酶和生化指标n肌钙蛋白I和肌钙蛋白Tn肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)n其它包括GOT、LDH等第十二页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护心电图n心电图检查：n1.急性Q波心肌梗死典型心电图改变nA.超急性高尖T波和倒置T波直立nB.ST段抬高与直立T波成单向曲线nC.异常Q波：宽度超过0.04秒，深度超过1/4R波第十三页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护心电图nD.ST-T衍变：ST段恢复至等电位线，直立T波逐渐倒置，由浅变深，数周恢复n2.正后壁心肌梗死：V1,V2 出现高R波或R/S1,R间期达到0.04
5、秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈单向倒影曲线，V7-9出现Q波衍变n3.右心室心肌梗死：V4r出现Qr型，STV3r-5r抬高超过0.1mV，STV4r抬高超过V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演变过程。第十四页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护心电图n非Q波心肌梗死：无论是否ST段抬高，但无Q波出现第十五页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护诊断n鉴别诊断：n1.不稳定性心绞痛n2.主动脉夹层n3.肺动脉栓塞n4.急性心包炎n5.急腹症第十六页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护治疗一般治疗：吸氧1-2天，3-5升/分钟；缓解疼痛和精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注
6、射，防止溶栓出现血肿；卧床休息3天，护理非常重要；饮食以流质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能用力第十七页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护治疗n药物治疗：n硝酸脂类；n抗血小板治疗包括阿司匹林、氯吡格雷；n抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素；nB受体阻滞剂；n血管紧张素转换酶抑制剂ACEI；n钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂第十八页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护治疗n溶栓治疗n1.血栓形成机制：凝血酶原和凝血酶；纤维蛋白原和纤维蛋白n2.血栓溶解机制：纤溶酶源和纤溶酶；纤维蛋白和纤维蛋白降解产物第十九页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护治疗n尿激酶：150万单位30分钟67%n链激酶：150万
7、单位60分钟66%n组织型纤溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克静脉推注，42毫克静脉点滴90分钟81%n其它：APSAC,r-PA,n-PA,TNK-tPA,SAK,DSPA等第二十页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护治疗n溶栓适应症：n1.心肌缺血疼痛超过30分钟n2.心电图肢体导联ST升高超过0.1mV，胸前导联超过0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出现左束支传导阻滞伴有心肌梗死临床特点n3.时间窗：6小时，至少12小时n4.年龄：70岁以下，以上临床决定第二十一页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护治疗n溶栓禁忌症：n1.绝对禁忌症：出血性体质或自身凝血功能障碍；活动性出血；高
8、度考虑夹层；近期头部外伤、手术；出血性脑卒中病史；两周内大手术史；肝脏、肾脏功能重度损伤；癌症第二十二页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护治疗n2.相对禁忌症：高血压超过160/100；慢性严重高血压未用药控制；活动性消化道溃疡；脑血管意外病史；目前正进行抗凝治疗；创伤性或延长心肺复苏；糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病；怀孕第二十三页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护治疗n给药方法：冠状动脉和静脉法n观察病情：疼痛、血压、心率和心律、连续心电图、采血测定心肌酶10-20,间隔2小时n副作用：出血并发症，皮肤、穿刺部位、咳血、痰中带血、轻度呕血、黑便、血尿、颅内出血；低血压；过敏；黄疸第二十四页
9、，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护治疗n血管再通标准：n1.溶栓后2小时内ST段回落50%n2.胸痛在2小时内完全缓解或减轻70%n3.溶栓后2小时内出现加速性室性自主心律、室性心动过速、心室颤动或束支传导阻滞突然消失、或在下、后壁心肌梗死出现一过性心动过缓、房室传导阻滞或伴有低血压状态第二十五页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护治疗n4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提前到发病后14小时内，血清总肌酸激酶峰值提前到发病后16小时内。n4项中达到2项考虑再通，但2和3组合不算，1、2和4组合的特异性达100%，敏感性达到70%。其中酶学和心电图指标更客观第二十六页，讲稿共四十六页哦国人国
10、人50mg rt-PA90分钟内静注是安全、有效，分钟内静注是安全、有效，通畅率明显高于通畅率明显高于UK第二十七页，讲稿共四十六页哦nPCI，全称Percutaneous Coronary Intervention，经皮冠状动脉介入治疗。一般包括PTCA和支架植入术。PTCA，全称Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，冠状动脉腔内形成术。单指冠脉狭窄处球囊扩张，因存在再狭窄和继发血栓形成等，一般需要同时植入支架。第二十八页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护治疗n介入治疗：n1.直接PTCAn2.补救性PTCA第二十九页，讲稿共四十六页哦
11、急性心肌梗死监护n直接PTCA适应症n1.ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者，在症状发病12小时以内可开始球囊扩张，或虽发病12小时以上但胸痛仍持续者，可直接PTCA，作为溶栓治疗的替代治疗。直接PTCA必须在就诊90分钟内，由有经验的医生，在导管室完成nPTCA对高危患者如广泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、怀疑旁路移植血管闭塞者，受益更大第三十页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护n溶栓后补救性PTCA适应症选择n1溶栓治疗后仍有胸痛、心肌缺血表现者行补救性PTCAn2.溶栓治疗后血流动力学仍不稳定者或心源性休克患者，也应行补救性PTC
12、A第三十一页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n心律失常并发症：n1.窦性心动过缓n2.窦房传导阻滞n3.窦性静止n4.交界性逸搏心律n治疗：阿托品，654-2，临时起搏器第三十二页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n5.I度房室传导阻滞n治疗：无症状、无低血压及窦性心动过缓者无需处理，但要严密监测n6.II度房室传导阻滞n治疗：I型需严密监护，II型血流动力学尚稳定者用异丙肾上腺素，QRS增宽者安装临时起搏器第三十三页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n7.III度房室传导阻滞n治疗：主要靠安装临时起搏器，也可以药物治疗，但需要严密观察n8.束支传导阻滞n治疗：单纯一侧束支
13、阻滞，尤其既往存在者可以观察，但双束支阻滞多半需要安装临时起搏器第三十四页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n9.窦性心动过速n治疗：针对诱发因素，止痛、镇静、补充血容量n10.房性早搏或交界区早搏n治疗：一般不需要处理，如果没有并发症，可用心律平第三十五页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n11.心房颤动或心房扑动n治疗：心室率快需要电除颤，心室率慢可以药物治疗n12.室上性心动过速n治疗：地尔硫卓、维拉帕米、心律平、胺碘酮、索他洛尔，电除颤第三十六页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n13.加速性交界区自主心律n治疗：一般不处理，可用小剂量B受体阻滞剂或地尔硫卓n14.室
14、性早搏n治疗：利多卡因，胺碘酮，索他洛尔第三十七页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n15.室性心动过速n治疗：利多卡因，胺碘酮，电除颤n16.扭转型室性心动过速n治疗：异丙肾上腺素，补充钾、镁，忌用Ia、Ic、III类抗心律失常药物n17.心室颤动或心室扑动n治疗：电除颤，肾上腺素，胺碘酮，镁第三十八页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n心脏骤停的急救n定义：冠心病患者在发病1小时内心脏停搏，为心脏骤停n美国发生率：60%n死亡原因：心室颤动85%、电机械分离和心室停搏第三十九页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护抢救n心肺复苏：n1.判断患者是否心脏骤停：深昏迷，意识完全丧失；动
15、脉搏动不能触及；呼吸停止，或奋力呼吸数秒后停止；瞳孔散大，对光反射消失，如未散大，不能排除心脏骤停；紫绀第四十页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n急性心肌梗死并发心力衰竭n急性心肌梗死并发心源性休克n诊断标准：动脉低血压，少于80mmHg；同时伴有周围循环灌注不足的表现，如精神迟钝，烦躁或昏迷，皮肤灰白，出冷汗，四肢冷，尿量少于20mL/小时等n鉴别诊断：低血容量休克，看PCWP是否大于18或LVEDP是否大于20mmHg第四十一页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n急性心肌梗死机械并发症n心室游离壁破裂：发生率3-4%，死亡患者中10%；多在发病5天内，第一天常见，先兆包括持续
16、反复发作胸痛，但心电图没有梗死延展表现；老年、高血压、初次心肌梗死、没有侧枝循环者易发n治疗：抽取心包积液，输血，手术第四十二页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n室间隔穿孔：占心肌梗死死亡1-3%，多发生于室间隔下部靠心尖部位；心前区突然出现粗糙的全收缩期杂音，但有时和乳头肌功能不全或断裂导致的二尖瓣返流杂音难以鉴别；临床表现为心力衰竭，心源性休克n治疗：药物，IABP，尽快手术第四十三页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n乳头肌断裂：死亡率1%；主要表现是急性心力衰竭，心尖部收缩期杂音n治疗：外科手术是唯一有效的治疗措施，但手术时间可以根据临床状况确认第四十四页，讲稿共四十六页哦急性心肌梗死监护并发症n心室室壁瘤：真性室壁瘤包括解剖室壁瘤和功能性室壁瘤；假性室壁瘤n治疗：药物或手术n血栓形成与栓塞：多见于室壁瘤患者，可以引发各部位栓塞，包括肢体动脉、脑、肾脏、肠系膜动脉；下肢静脉血栓形成和肺栓塞n治疗：抗凝，溶栓，手术第四十五页，讲稿共四十六页哦感谢大家观看感谢大家观看第四十六页，讲稿共四十六页哦