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1、急性心肌梗死监护第1页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护n概述概述n临床表现（症状、体征、心电图、化验）n诊断和鉴别诊断n治疗n并发症第2页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护概述n定义定义：急性心肌梗死是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。n一般将发病48周以内的急性心肌缺血称为急性心肌梗死n表现表现：胸痛、急性循环障碍、心律失常、心电图变化、心肌酶释放。nST段抬高和非ST段抬高心肌梗死（Q波和非Q波）第3页，此课件共32页哦病因和发病机制病因和发病机制一、基本病因：一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛
2、、炎症、先天性畸形、栓塞）痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严严重狭窄。重狭窄。第4页，此课件共32页哦斑块破裂、血栓形成并斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜第5页，此课件共32页哦破裂的斑块破裂的斑块第6页，此课件共32页哦动脉粥样硬化:一个血管疾病的全身性及进展性过程正常正常正常正常脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块动脉粥样斑块动脉粥样斑块动脉粥样斑块动脉粥样斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂/血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成心梗心梗心梗心梗缺血性中风缺血性中风缺血性
3、中风缺血性中风/短暂性脑缺血短暂性脑缺血短暂性脑缺血短暂性脑缺血周围血管疾周围血管疾周围血管疾周围血管疾病病病病无临床症状无临床症状无临床症状无临床症状心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡 吸烟吸烟吸烟吸烟,高血压高血压高血压高血压,糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病,年龄等年龄等年龄等年龄等稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛高危患者高危患者第7页，此课件共32页哦二二 诱因诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时l饱餐饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等休克
4、、脱水、出血等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者第8页，此课件共32页哦n冠状动脉病变冠状动脉病变 AS+AS+闭塞性血栓（闭塞性血栓（96%96%）病病 理理第9页，此课件共32页哦 病理演变病理演变心肌病变：心肌病变：2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗或愈合性心梗）第10页，此课件共32页哦 先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状症状 1.疼痛：疼痛：程度重、时间长、
5、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.全身症状全身症状:发热、心动过速发热、心动过速 3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4 心律失常心律失常 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要主要 为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿临床表现临床表现第11页，
6、此课件共32页哦急性心肌梗死监护体征n体征：n1.一般表现：轻重各不相同n2.发病急性期：前壁心肌梗死多为交感神经亢奋，但心排血量下降明显者则血压血压降低降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋，心率减慢心率减慢，血压降低；非特异反应如发病4-8小时体温升高，一般在38度以上，可持续5-6天。第12页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护体征n一般情况一般情况：急性心肌梗死者多处于痛苦和恐惧状态，伴有心功能不全者呈半卧位nHR和BP：HR增快，发病早期BP增高后期降低n心脏体征心脏体征：心包摩擦音（2-5天）心包炎；（10天后）梗死后综合征；n胸部检查胸部检查：肺部湿罗音，严重左心衰者可闻及弥漫性哮鸣音第
7、13页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护化验n实验室检查：n1.组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升在1-2天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，2-3周恢复n2.血清酶增加（由于心肌细胞不可逆的损害，释放大量酶入血液循环，使血清酶活性大大增加）和生化指标n肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)n其它第14页，此课件共32页哦正常心电图第15页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护心电图n心电图检查：n1.ST段抬高段抬高是急性心肌梗死典型心电图是急性心肌梗死典型心电图改变改变第16页，此课件共32页哦T波倒置波倒置第17页，此课件共32页哦 超声心动图超声心动图 了解室壁活动（节段
8、性运动异常）、左室功能了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤 /乳头肌功能不全乳头肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/血池扫描血池扫描 其他检查其他检查第18页，此课件共32页哦 超声心动图超声心动图第19页，此课件共32页哦心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛n特征性心电图特征性心电图n心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化第20页，此课件共32页哦心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位、部位 胸骨上、中段后胸骨上、中段后 可稍低
9、或上腹部可稍低或上腹部 2、性质、性质 压榨样或窒息性压榨样或窒息性 更剧烈更剧烈 3、诱因、诱因 劳力、情绪激动劳力、情绪激动 不常有不常有 4、时限、时限 短、短、15分内分内 长、数小时或长、数小时或1-2天天 5、频率、频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁 6、NTG疗效疗效 显著显著 无效无效第21页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护治疗n一般处理和治疗一般处理和治疗：n死亡原因：心室颤动，泵衰竭、心脏破裂或心脏骤停（大部分死亡发生于发病后12小时以内）严密心电监护严密心电监护n一般治疗：吸氧吸氧（轻度低氧血症者可鼻导管或是面罩吸氧），2-4升/分钟；缓解疼痛和精神恐惧，硝酸甘油、吗
10、啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出现血肿；卧床休息3天，护理非常重要；饮食以流质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能用力第22页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护治疗n药物治疗药物治疗：n硝酸脂类硝酸脂类；硝酸甘油、硝酸异山梨酯（扩张小静脉或动脉，增加心排量）n抗血小板治疗抗血小板治疗；阿司匹林、氯吡格雷；n抗凝治疗抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素；nB受体阻滞剂受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂ACEI；钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂第23页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护治疗n溶栓治疗：溶栓治疗：将药物注入冠状动脉或是静脉内，激活纤溶酶原转变为纤溶酶，通过溶解纤维蛋白使血栓
11、溶解的方法n禁忌症禁忌症：脑血管意外、近期有活动性出血或外科手术、出血倾向、严重高血压、高龄等n适应于无禁忌症的发病发病6h以内以内的急性心肌梗死患者第24页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护治疗n尿激酶：150万单位30分钟直接激活纤维酶原成为纤维酶，从而使纤维蛋白溶解，溶解血栓n链激酶：150万单位60分钟促使血栓内部崩解和血栓表面溶解n不良反应：出血、发热、过敏反应等n溶栓成功征象:冠状动脉造影显示再通、胸痛迅速缓解、心电图表现心肌缺血改善第25页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护治疗n介入治疗：nPTCA：是治疗冠状动脉粥样硬化性冠状动脉狭窄最基本和最主要的介入下技术第26页，此课件共
12、32页哦急性心肌梗死监护抢救n心脏骤停的急救心脏骤停的急救n定义：冠心病患者在发病1小时内心脏停搏，为心脏骤停n急救措施n1心肺复苏n2药物治疗n 一线包括肾上腺素肾上腺素、利多卡因，阿托品，n 二线包括多巴胺、多巴酚丁胺n并发症：充气性胃扩张，气胸，内脏损伤n复苏成功指标：瞳孔变小，对光反射；脑组织开始恢复，病人开始挣扎；心电图出现交界区、房性或窦性心律第27页，此课件共32页哦护理诊断n主要护理诊断主要护理诊断n1、疼痛疼痛:急性心肌梗死心肌缺血坏死引起。急性心肌梗死心肌缺血坏死引起。n2、心输出量减少心输出量减少:由于心肌由于心肌收缩收缩力减弱或心律失常心搏出量减少有关。力减弱或心律失常
13、心搏出量减少有关。n3、组织灌流量的改变组织灌流量的改变：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，与心肌广泛坏死，心排血量减少有关。：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，与心肌广泛坏死，心排血量减少有关。n4、恐惧恐惧：患者烦躁不安、冷汗、有濒死感与患者怀疑自己生存危机有关。：患者烦躁不安、冷汗、有濒死感与患者怀疑自己生存危机有关。n5、便秘便秘:与急性期不习惯床上排便、疼痛有关。与急性期不习惯床上排便、疼痛有关。n6、活动无奈力活动无奈力；与心肌氧的供需失调有关。；与心肌氧的供需失调有关。n7、知识缺乏知识缺乏：患者对疾病恐惧、与对冠心病的病程、预后、预防和却反自我护理知识有关：患者对疾病恐惧、与对冠心病的
14、病程、预后、预防和却反自我护理知识有关 n8 8、潜在并潜在并发症症：心律失常心衰心律失常心衰 心源性休克心源性休克n 乳头肌功能不全、心室室壁瘤乳头肌功能不全、心室室壁瘤 第28页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护并发症n并发症：一：心律失常（最常见）n1.窦性心动过缓n2.窦房传导阻滞n3.室早n4.室速n5.室颤 （发生室颤立即心肺复苏）n治疗：阿托品，654-2，临时起搏器第29页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护并发症n二：心力衰竭心源性休克二：心力衰竭心源性休克n处理方法：1补充血容量 2升压药或是血管扩张剂应用 3纠正酸中毒 4糖皮质激素的应用 上述治疗无效选择冠状动脉造影明确心肌梗死范围实施手术第30页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护并发症n乳头肌功能不全乳头肌功能不全：死亡率1%；主要表现是急性心力衰竭，心尖部收缩期杂音n治疗：外科手术是唯一有效的治疗措施，第31页，此课件共32页哦急性心肌梗死监护并发症n心室室壁瘤心室室壁瘤：真性室壁瘤包括解剖室壁瘤和功能性室壁瘤；假性室壁瘤n治疗：药物或手术n血栓形成与栓塞血栓形成与栓塞：多见于室壁瘤患者，可以引发各部位栓塞，包括肢体动脉、脑、肾脏、肠系膜动脉；下肢静脉血栓形成和肺栓塞n治疗：抗凝，溶栓，手术第32页，此课件共32页哦