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1、教学查房支气管扩张的护理现在学习的是第1页，共45页病历导入：病历导入：o 吴克江，女，吴克江，女，57岁，床号岁，床号:15,住院号：住院号：22439，患者，患者主诉：间断胸痛四年，再发三天，主诉：间断胸痛四年，再发三天，4年前无明显诱因下出现年前无明显诱因下出现胸痛，自诉胸骨后轻度撕裂痛感，无压痛，与呼吸、咳嗽胸痛，自诉胸骨后轻度撕裂痛感，无压痛，与呼吸、咳嗽明显相关，伴胸闷，深呼吸及咳嗽是胸痛明显，时有干咳明显相关，伴胸闷，深呼吸及咳嗽是胸痛明显，时有干咳，查体：，查体：T：36.2P：73次次分分R:22次次分分BP:12476mmHg,SPO2:97%听诊：呼吸音稍听诊：呼吸音稍粗
2、，无胸膜摩擦音，心率齐，心音正常，无杂音及粗，无胸膜摩擦音，心率齐，心音正常，无杂音及心包摩擦音，胸部心包摩擦音，胸部CT显示：右肺上叶及下叶支气显示：右肺上叶及下叶支气管扩张伴感染。管扩张伴感染。现在学习的是第2页，共45页continue 支气管扩张病因和发病机制临床表现护理授课内容概念治疗实验室及其他检查诊断现在学习的是第3页，共45页一、一、定义定义(definition)支气管扩张是指直径大于支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的支气管中等大小的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。临床特点慢性咳嗽大量脓痰反复咯血现在学习的是第
3、4页，共45页本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美国平均为9-10/10万人，在我国尚无确切数字，估计高于此数，其病多在儿童或青年时代。流行病学现在学习的是第5页，共45页二、二、病因病因支气管支气管-肺组织感染和支气管阻塞肺组织感染和支气管阻塞 感染的病原菌：百日咳、麻疹病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌;支气管阻塞：支气管外淋巴结肿大、支气管异物、右中叶综合征及肿瘤 现在学习的是第6页，共45页二、二、病因病因支气管先天性发育缺损和遗传因素支气管先天性发育缺损和遗传因素 先天支气管发育障碍:巨大气管-支气管症 Kartagener 综合征:是由于支气管软骨和 弹性纤维不
4、足,导致局部管壁薄弱或弹性 较差,常伴有鼻窦炎及内脏转位(右位心).肺囊性纤维化：与遗传因素有关。现在学习的是第7页，共45页二、二、病因病因机体免疫功能失调机体免疫功能失调 类风湿关节炎、Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可同时伴有支气管扩张。现在学习的是第8页，共45页三、三、发病机制发病机制(pathogenesis)支气管肺组织感染支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏 削弱管壁支撑力管腔内分泌物引流不畅 逐渐发展为支气管扩张现在学习的是第9页，共45页 扩张的好发部位为：扩张的好发部位为：o 下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺中叶。下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右
5、肺中叶。其原因是：下叶多于上叶是由于下叶支气管易发生其原因是：下叶多于上叶是由于下叶支气管易发生引流不畅。引流不畅。o 左侧多于右侧是因为：左侧多于右侧是因为：左下支气管较右下更细长。左下支气管较右下更细长。与大气管的角度较大。与大气管的角度较大。受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。现在学习的是第10页，共45页病理病理(pathology)现在学习的是第11页，共45页 典型病理改变：支典型病理改变：支气管壁组织的破坏气管壁组织的破坏 管腔变形扩大，并管腔变形扩大，并可凹陷，腔内含有可凹陷，腔内含有多量分泌物。多量分泌物。病理病理(pathology)现在学习
6、的是第12页，共45页病理生理改变病理生理改变取决于支气管病变的数量以及取决于支气管病变的数量以及 并发肺实质改变的程度并发肺实质改变的程度 早期：呼吸功能测定正常；病变范围大时：以阻塞性为主的混合性通气功能障碍；低氧血症；进一步发展 肺动脉高压肺心病心衰现在学习的是第13页，共45页四、四、临床表现临床表现 约约80%80%患者在患者在1010岁以岁以前发病，病史常可追前发病，病史常可追溯到童年有麻疹，百溯到童年有麻疹，百日咳或支气管肺炎。日咳或支气管肺炎。现在学习的是第14页，共45页四、四、临床表现临床表现o 慢性咳嗽、伴大量脓痰慢性咳嗽、伴大量脓痰 o 反复咯血（反复咯血（50%70%
7、）干性支气管扩张（干性支气管扩张（10%）：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰）：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰等症状，病变部位多位于上叶等症状，病变部位多位于上叶 o 反复肺部感染（部位相对较固定）反复肺部感染（部位相对较固定）o 慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血 症 状现在学习的是第15页，共45页四、四、临床表现临床表现病变重或继发感染时常可病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状杵状指（趾）指（趾）体 征现在学习的是第16页，
8、共45页五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查o一般实验室检查一般实验室检查:痰涂片痰涂片o 胸部胸部X X线片：肺纹线片：肺纹理增多，增粗，理增多，增粗，紊乱，严重者可紊乱，严重者可见环状、管状透见环状、管状透亮影或蜂窝状影亮影或蜂窝状影，早期病人，早期病人X X线胸线胸片可无异常。片可无异常。现在学习的是第17页，共45页五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查支扩现在学习的是第18页，共45页五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查支扩现在学习的是第19页，共45页o 支气管造影：支气管造影：正常支气管支气管扩张现在学习的是第20页，共45页支气管扩张现在学习的是第21页，共45页主要
9、用于治疗主要用于治疗(镜下止血、吸痰等镜下止血、吸痰等)和鉴别诊断和鉴别诊断五、实验室及其他检查o 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查现在学习的是第22页，共45页六、六、诊断诊断(diagnosis)要点要点症症 状状体体 征征影像学影像学支气管扩张现在学习的是第23页，共45页七、七、治疗治疗(therapy)保持呼吸道通畅、促进痰液排出、控保持呼吸道通畅、促进痰液排出、控 制感染、处理咯血、必要时手术切除。制感染、处理咯血、必要时手术切除。原原 则则现在学习的是第24页，共45页o 祛痰剂祛痰剂 溴溴己新口服、己新口服、氯氯化化铵铵、必嗽平必嗽平、沐舒坦、沐舒坦 o 支气管扩张剂支气管扩张
10、剂 氨茶碱、氨茶碱、舒氟美、喘乐宁及喘康速喷舒氟美、喘乐宁及喘康速喷 雾剂、爱全乐喷剂雾剂、爱全乐喷剂 o 体位引流体位引流 o 纤维支气管镜：纤维支气管镜：吸痰、局部用药吸痰、局部用药（一）保持呼吸道通畅（一）保持呼吸道通畅七、七、治疗治疗(therapy)现在学习的是第25页，共45页七、七、治疗治疗（二）控制感染（二）控制感染可参考药物敏感试验来选择抗生素常用：阿莫西林0.5g，每日4次 环丙沙星0.5g，每日2次 青霉素G80万U肌肉注射，每日2次现在学习的是第26页，共45页o 反复感染、反复大咯血、内科治反复感染、反复大咯血、内科治 疗不理想，但范围局限，全身情疗不理想，但范围局限
11、，全身情 况良好者可考虑手术切除。况良好者可考虑手术切除。（三）手术治疗（三）手术治疗七、七、治疗治疗现在学习的是第27页，共45页八、可能的护理诊断八、可能的护理诊断1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效与痰多粘稠，咳嗽无力，咳嗽方式无效有与痰多粘稠，咳嗽无力，咳嗽方式无效有关。关。2、有窒息的危险、有窒息的危险与痰液粘稠，大咯血有关。与痰液粘稠，大咯血有关。3、焦虑、焦虑与病情迁延，个体健康受到威胁有关。与病情迁延，个体健康受到威胁有关。4、有感染的危险、有感染的危险与痰多粘稠，不易咳出有关。与痰多粘稠，不易咳出有关。5、营养失调、营养失调:低于机体需要量低于机体需要量-与长期反复继发呼吸道感
12、染与长期反复继发呼吸道感染,导导致机体消耗量增多有关致机体消耗量增多有关现在学习的是第28页，共45页九、护理措施九、护理措施清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：o休息和环境休息和环境 急性感染或病情严重者绝对卧床休息，急性感染或病情严重者绝对卧床休息，保持清洁、舒适的环境，室温维持在保持清洁、舒适的环境，室温维持在1820，湿度在湿度在5060。o饮食护理饮食护理 给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物宜温凉，大咯血时禁食。采取各种措施增进食欲食物宜温凉，大咯血时禁食。采取各种措施增进食欲，选择食物要多样化，不可偏食，注意给予含铁丰富，选择食物要多样化，
13、不可偏食，注意给予含铁丰富的饮食纠正贫血。保证足够入量，每日饮水量应在的饮食纠正贫血。保证足够入量，每日饮水量应在1500ml以上，以利于稀释痰液。以上，以利于稀释痰液。现在学习的是第29页，共45页3.病情观察病情观察 观察痰液的颜色、性状、气味和观察痰液的颜色、性状、气味和 量的变化，必要时留痰标本送验，观察病量的变化，必要时留痰标本送验，观察病情变化，有无感染与咯血，观察体温变化情变化，有无感染与咯血，观察体温变化，观察有无窒息的先兆症状，及时采取措，观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施，观察各种药物作用和副作用。施，观察各种药物作用和副作用。现在学习的是第30页，共45页4.药物护理药
14、物护理 急性感染时急性感染时,除应用有效抗生素外除应用有效抗生素外,还可选用敏感的抗生素局部雾化吸入控制还可选用敏感的抗生素局部雾化吸入控制感染感染.湿化呼吸道使痰液稀释湿化呼吸道使痰液稀释,有效促进痰有效促进痰掖排出掖排出.5.避免诱因避免诱因 戒烟戒烟6.体位引流体位引流现在学习的是第31页，共45页体位引流体位引流顺位排痰每日24次；每次1520min；全身衰竭病人禁忌雾化吸入促进排痰蒸馏水庆大霉素-糜蛋白酶引流宜在饭前1小时或饭后13小时进行观察病情变化现在学习的是第32页，共45页体位引流体位引流现在学习的是第33页，共45页体位引流体位引流现在学习的是第34页，共45页体位引流体位
15、引流现在学习的是第35页，共45页体位引流体位引流o 引流后护理：病人休息，给予清水或漱口剂引流后护理：病人休息，给予清水或漱口剂漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命呼吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命体征和肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效体征和肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效果。果。现在学习的是第36页，共45页有窒息的危有窒息的危险险o 病情观察病情观察o对症处理对症处理现在学习的是第37页，共45页大咯血的抢救go1 1、休息：、休息：大咯血绝对卧床休息，取侧卧位或头偏向一侧。大咯血绝对卧床休息，取侧卧位或头
16、偏向一侧。2 2、保持病室的安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人、保持病室的安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，减少肺活动度。，减少肺活动度。护理措施大咯血的抢救现在学习的是第38页，共45页护理措施大咯血的抢救大咯血的抢救go3、营养与饮食大量咯血时应暂禁食，小量咯血可适量进温凉流食。咯血停止后应给予高热量、高蛋白、高维生素及含有纤维素较多的饮食，鼓励病人多饮水，以保持大便通畅。4、维持呼吸道通畅，高浓度吸氧5、使用止血药物，酌情给予输血现在学习的是第39页，共45页护理措施大咯血的抢救大咯血的抢救go窒息观察 窒息先兆表现：常有情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、咯血不畅、喷射状大咯血突然终止
17、、喉部有痰鸣音等。窒息时表现：病人表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失，乃至危及生命。现在学习的是第40页，共45页大咯血的抢救窒息的预防大咯血的抢救go1、观察咯血的变化，准确记录咯血量，定时测量呼吸、血压、脉搏，了解双肺呼吸音的变化等。2、劝告病人身心放松，防止声门痉挛和 慎用,镇咳剂，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。3、准备好急救用品，如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。现在学习的是第41页，共45页大咯血的抢救go 大咯血的抢救窒息的抢救配合o大咯血时一旦发生窒息，应立即置病人于头低足高位或倒立位，大咯血时一旦发生窒息，应立
18、即置病人于头低足高位或倒立位，轻拍背部，轻拍背部，将血块排出。将血块排出。o 清除口腔、鼻腔内血凝块或迅速用鼻导管接吸引器插入气清除口腔、鼻腔内血凝块或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。现在学习的是第42页，共45页大咯血的抢救go 大咯血的抢救窒息的抢救配合o 必要时立即行气管插管或气管镜直视吸取血块。必要时立即行气管插管或气管镜直视吸取血块。o 血块清除后，病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给予高流血块清除后，病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时应密切观察病情变量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋
19、剂，同时应密切观察病情变化，监测生命体征和凝血机制，警惕再窒息的发生。化，监测生命体征和凝血机制，警惕再窒息的发生。现在学习的是第43页，共45页焦虑焦虑心理护理：心理护理：向患者及家属介绍有关支气管扩张的疾病和自我向患者及家属介绍有关支气管扩张的疾病和自我护理的知识，保持乐观主义精神，增强战胜疾护理的知识，保持乐观主义精神，增强战胜疾病的信心和决心，鼓励同种病患者之间进行交病的信心和决心，鼓励同种病患者之间进行交流成功治疗信息，保持情绪稳定，放松心情。流成功治疗信息，保持情绪稳定，放松心情。增加其对疾病治疗的信心，进快增加其对疾病治疗的信心，进快康复。现在学习的是第44页，共45页o积极防治百日咳、支气管肺炎等呼吸道感染，预防支扩积极防治百日咳、支气管肺炎等呼吸道感染，预防支扩。o 指导病人和家属共同了解疾病的进程，制定防治计划指导病人和家属共同了解疾病的进程，制定防治计划。o避免呼吸道感染，戒烟。避免呼吸道感染，戒烟。九、健康指导九、健康指导现在学习的是第45页，共45页